Quando é possível utilizar o convênio para cirurgias nas mamas?
Além das cirurgias relacionadas ao diagnóstico e tratamento do câncer de mama. É possível conseguir alguma cobertura para cirurgias nas mamas quando o paciente possuir alterações funcionais ou doenças causadas pela alteração do volume e formato da mama como:
Alterações posturais, cursando com dor nas costas, ou mesmo alterações causadas pelo atrito das mamas com inflamação e infecção de pele.
O que diz o Parecer da Agência Nacional de Saúde (ANS) ?
O procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por essa razão, não possui cobertura obrigatória.
Como está no Parecer da Agência Nacional de Saúde (ANS) ?
PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
COBERTURA: MAMA E SISTEMA LINFÁTICO (MASTECTOMIA / MASTOPLASTIA)
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.
O procedimento MASTECTOMIA consta listado no Anexo I da RN n.º 465/2021, e deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e planos-referência, conforme indicação do médico assistente.
Cabe esclarecer que existem vários procedimentos para o tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas. Esses procedimentos têm variadas descrições, a saber: Mastectomia radical ou radical modificada – qualquer técnica; Mastectomia simples; Mastectomia dupla; Mastectomia poupadora da pele; Mastectomia poupadora do mamilo; Mastectomia redutora de risco; Mastectomia subcutânea; Adenomastectomia e Lumpectomia (Cirurgia conservadora da mama; Mastectomia parcial; Mastectomia segmentar; Tumorectomia, Setorectomia; Ressecção ampliada; Ressecção segmentar e Quadrantectomia), dentre outros.
Observe-se ainda que os procedimentos acima podem ou não estar acompanhados da linfadenectomia axilar e retirada/ressecção do linfonodo sentinela, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo aréolo-papilar.
A cirurgia de MASTECTOMIA também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente nas seguintes situações: 2 Publicado em 01/04/2021
1. exame genético indicar a probabilidade de desenvolver câncer de mama, conforme Diretrizes de Utilização;
2. mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas;
3. procedimento complementar ao processo de transexualização, conforme Parecer Técnico específico (PARECER TÉCNICO Nº 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).
O artigo 10-A da Lei nº 9.656/1998, estabelece que cabe às operadoras de planos de saúde, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
As modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para beneficiários com:
1) diagnóstico de câncer de mama;
2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético;
3) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).
Cabe destacar que a reconstrução da mama oposta também é de cobertura obrigatória e está contemplada no procedimento MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES, indicado para beneficiários com diagnóstico firmado em uma mama, quando o médico assistente julgar necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que esta ainda esteja saudável.
Por outro lado, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por essa razão, não possui cobertura obrigatória.
Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.º 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos).
Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.
O Dr. Fernando Amato, cirurgião plastico fala como utilizar corretamente o convênio de saúde para realizar cirurgias plástica reparadoras.
Olá eu sou o Dr. Fernando Amato e hoje
vou falar sobre a cobertura de alguns
procedimentos na mama pelos convênios. Se
você tem interesse em fazer uma cirurgia na
mama não deixe de assistir esse vídeo
até o final para poder usar de forma
correta o seu convênio e ter menos gastos com
cirurgias particulares . A cirurgia da mama
de forma estética com certeza ela deve
ser realizada de forma particular,
mas existem algumas situações em que
a cirurgia da mama tem cobertura pelos
convênios. E quando que esses pacientes
podem ter uma cobertura na mama? Existem
pacientes que têm nódulos da mama e que
esses nódulos precisam ser retirados.
Por quê? Porque ou eles estão
causando uma deformidade,
ou eles têm um risco de malignização, ou seja,
de virar câncer. Nesses casos esses pacientes
elas podem sim tirar esses nódulos pelo
convênio, o convênio dá cobertura para isso.
E essa retirada de nódulos muitas vezes
causa uma assimetria mamária. Por isso,
também, esse paciente tem
o direito de fazer a mama,
a cirurgia na mama contralateral, o que a
gente chama de simetrização, esses casos
de tratamento do câncer, o risco de câncer ou
até mesmo por conta da deformidade do nódulo
A gente já sabe que tem uma cobertura muito
mais fácil que o paciente. Mas existem
muitos pacientes que procuram a cirurgia
plástica por outras questões da mama como
por exemplo dor nas costas, dor na coluna,
ou aquelas que de a marca do sutiã no ombro.
E essas pacientes procuram a cirurgia
plástica gostariam de ter essa
cobertura dessa cirurgia pelo convênio. A gente
entende sim que é desconfortável mas existem um
parecer da ANS e esse parecer é recente. E quem
também já foi repetido em outros anos em cirurgias
para correção da hipertrofia mamária não são
necessariamente cobertos pelo convênio, ou seja,
como eles não tem obrigatoriedade de cobrir
a cirurgia de redução de mama. Mas isso não
quer dizer que a cirurgia não tenha cobertura.
Então existem convênios que entendem que aquela
cirurgia é importante para aquele grupo
de pacientes que fazem parte do contrato
e eles podem ter a cobertura tem convênios
que aceitam até mesmo ptose mamária, e é
indiscutível em casos que fizeram cirurgia
bariátrica. Para cirurgia bariátrica em
alguns estados do Brasil também já não
é nem discutível. Os convênios liberam a
cirurgia para a redução, reposicionamento
da mama, e retirada do excesso de pele.
Mas por que o bariátrico e o paciente
não tem cirurgia bariátrica …. qual a
diferença entre eles? Não existe diferença é
simplesmente porque já existem muitas brigas
judiciais. E já existe uma jurisprudência ou seja
já foi liberado para esses pacientes de cirurgia
pós bariátrica e que o juiz já deu liminar
já tem alguns casos que já foram liberados.
é por isso que alguns pacientes de pós
bariátrica já perderam muito peso por
uma cirurgia conseguem liberar. Então isso
abre um caminho para que os pacientes que
não fizeram seja bariátrica perderam peso
também. Mas o que a gente tem que entender
disso é que porque um cobre e o outro não cobre
isso é uma questão da cirurgia bariátrica uma
justificativa do paciente em que isso
é uma sequela da cirurgia bariátrica,
mas a gente tem que entender que o convênio
realmente tem que cobrir: aquelas cirurgias
que causam algum desconforto e interferem na
saúde, tem uma alteração funcional. Então,
na mama grande a hipertrofia mamária
ela pode causar atrito embaixo dela.
Por conta do suor , da roupa, ela pode causar
até infecções e dermatites. Nesse caso,
apesar de não ser obrigatória a
cobertura para esse procedimento,
o médico pode justificar a solicitação dele.
Convênio, estou solicitando essa cirurgia para
essa paciente não de forma estética ela possui
uma alteração funcional, ela tem infecção de pele,
isso interfere no dia a dia dela, ela
deixa de trabalhar por conta disso,
ela tem outras interferências e não
só o benefício estético. É importante
justificar para o convênio por que está
fazendo essa cirurgia. É pela estética?
Ou ela tem uma alteração funcional? Então,
o que existe é uma grande confusão porque
as pessoas realmente querem abusar do
convênio. Eu tenho uma uma grande eu
quero aproveitar o convênio para fazer
isso, mas não está correto porque senão
se todo mundo que tiver mama grande fizer
isso aumenta muito o custo para o convênio e
vai acabar aumentando a mensalidade dos
integrantes do convênio oque aumenta para
todo mundo. Então realmente o convênio tem cobrir
para aqueles pacientes que apresentam alteração
funcional. Tem muitos pacientes que reclamam
da coluna, realmente a mama pode interferir,
pode piorar a postura do paciente e essa
alteração de postura pode piorar a dor nas costas.
Mas retirar a mama não vai diminuir a dor nas
costas do paciente. Isso é muito importante o
paciente ter ciência disso não adianta reduzir
a mama não vai melhorar a dor nas costas,
mas reduzir a mama pode facilitar para o paciente
fazer a fisioterapia, correção de postura e RPG.
Então é importante que o paciente
entenda essa diferença a mama não
vai tirar a dor. A mama vai ajudar
a melhorar a postura que dependendo
do tamanho da mama a paciente já poderia
estar melhorando a postura e está tratando
a coluna dessa forma. Também é importante
que não adianta reduzir a mama e outros
fatores de risco para desenvolver uma dor
na coluna como por exemplo a obesidade e
a obesidade é extremamente prevalente na
população e isso precisa ser trabalhado
inclusive o emagrecimento diminui o volume
da mama. Então, a mama possui glândula
mamária e gordura , que, com o tempo, essa
glândula vai sendo substituída por gordura.
Então o emagrecimento vai interferir positivamente
no paciente que quer tratar uma dor na coluna.
Então é possível fazer cirurgia, uma redução de
mama pelo convênio? sim, é possível! Mas tem todos
esses limites. Também existem pacientes que querem
tirar um nódulo, ou outra causa de deformidade que
eu falei no início do vídeo não conseguiriam
justificar a mamoplastia, a reconstrução,
mas eles conseguem um desconto tanto
da parte de equipe, e hospital,
porque o médico já vai ao hospital já vai
ganhar com a cirurgia dos nódulos e já está
ganhando. Ele prefere que o paciente faça
cirurgia completa e ganha um pouco mais.
E obviamente a equipe médica pode fazer a Nota
Fiscal justificando que também está tirando
um nódulo da paciente, e para aqueles que têm
reembolso, podem até receber via convênio quando o
médico for credenciado. Então existem situações em
que o convênio cobre e situações em que não cobre,
mas se você tem essa dúvida se você
pensa que é uma cirurgia estética
então você já sabe que teoricamente não tem essa
cobertura e também não adianta ficar brigando
pelo convênio para conseguir uma cirurgia
estética. Então mesmo tentando tudo isso,
que médico que vai fazer uma cirurgia estética
pelo valor que é pago pelos convênios? não tem
porque o médico se submeter a fazer o procedimento
extremamente complexo uma exigência do paciente
muito grande no resultado e por valores
mínimos muito inferior ao que ele cobraria
numa cirurgia particular. Os convênios pagam pouco
pelo procedimento. Não adianta esperar que vai
conseguir um profissional e o profissional
pode escolher não fazer essa cirurgia.
Por que vou fazer e ganhar esse valor? Então
importante se você quer fazer uma cirurgia de
mama escolher o seu médico, escolher um que
atenda pela rede que você tenha o convênio,
ou que faça por reembolso e entenda como você pode
usar de forma correta e ética do seu convênio.
Se você gostou desse vídeo tem uma
sugestão uma questão ou algum outro
tema que você gostaria de explorar.
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