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Mamoplastia pelo convênio

  • Autor: Fernando Amato ,
  • publicado em:

Quando é possível utilizar o convênio para cirurgias nas mamas?

Além das cirurgias relacionadas ao diagnóstico e tratamento do câncer de mama. É possível conseguir alguma cobertura para cirurgias nas mamas quando o paciente possuir alterações funcionais ou doenças causadas pela alteração do volume e formato da mama como:

Alterações posturais, cursando com dor nas costas, ou mesmo alterações causadas pelo atrito das mamas com inflamação e infecção de pele.

O que diz o Parecer da Agência Nacional de Saúde (ANS) ?

 O procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por essa razão, não possui cobertura obrigatória.

Como está no Parecer da Agência Nacional de Saúde (ANS) ?

PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021

COBERTURA: MAMA E SISTEMA LINFÁTICO (MASTECTOMIA / MASTOPLASTIA)

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

O procedimento MASTECTOMIA consta listado no Anexo I da RN n.º 465/2021, e deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e planos-referência, conforme indicação do médico assistente.

Cabe esclarecer que existem vários procedimentos para o tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas. Esses procedimentos têm variadas descrições, a saber: Mastectomia radical ou radical modificada – qualquer técnica; Mastectomia simples; Mastectomia dupla; Mastectomia poupadora da pele; Mastectomia poupadora do mamilo; Mastectomia redutora de risco; Mastectomia subcutânea; Adenomastectomia e Lumpectomia (Cirurgia conservadora da mama; Mastectomia parcial; Mastectomia segmentar; Tumorectomia, Setorectomia; Ressecção ampliada; Ressecção segmentar e Quadrantectomia), dentre outros.

Observe-se ainda que os procedimentos acima podem ou não estar acompanhados da linfadenectomia axilar e retirada/ressecção do linfonodo sentinela, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo aréolo-papilar.

A cirurgia de MASTECTOMIA também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente nas seguintes situações: 2 Publicado em 01/04/2021

1. exame genético indicar a probabilidade de desenvolver câncer de mama, conforme Diretrizes de Utilização;

2. mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas;

3. procedimento complementar ao processo de transexualização, conforme Parecer Técnico específico (PARECER TÉCNICO Nº 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).

O artigo 10-A da Lei nº 9.656/1998, estabelece que cabe às operadoras de planos de saúde, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

As modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para beneficiários com:

1) diagnóstico de câncer de mama;

2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético;

3) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).

Cabe destacar que a reconstrução da mama oposta também é de cobertura obrigatória e está contemplada no procedimento MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES, indicado para beneficiários com diagnóstico firmado em uma mama, quando o médico assistente julgar necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que esta ainda esteja saudável.

Por outro lado, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por essa razão, não possui cobertura obrigatória. 

Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.º 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos).

Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.

O Dr. Fernando Amato, cirurgião plastico fala como utilizar corretamente o convênio de saúde para realizar cirurgias plástica reparadoras.

Olá eu sou o Dr. Fernando Amato e hoje 
vou falar sobre a cobertura de alguns  

procedimentos na mama pelos convênios. Se 
você tem interesse em fazer uma cirurgia na  

mama não deixe de assistir esse vídeo 
até o final para poder usar de forma  

correta o seu convênio e ter menos gastos com 
cirurgias particulares . A cirurgia da mama

de forma estética com certeza ela deve 
ser realizada de forma particular,  

mas existem algumas situações em que 
a cirurgia da mama tem cobertura pelos  

convênios. E quando que esses pacientes 
podem ter uma cobertura na mama? Existem  

pacientes que têm nódulos da mama e que 
esses nódulos precisam ser retirados.

Por quê? Porque ou eles estão 
causando uma deformidade,  

ou eles têm um risco de malignização, ou seja, 
de virar câncer. Nesses casos esses pacientes  

elas podem sim tirar esses nódulos pelo 
convênio, o convênio dá cobertura para isso.

E essa retirada de nódulos muitas vezes 
causa uma assimetria mamária. Por isso,  

também, esse paciente tem 
o direito de fazer a mama,  

a cirurgia na mama contralateral, o que a 
gente chama de simetrização, esses casos  

de tratamento do câncer, o risco de câncer ou 
até mesmo por conta da deformidade do nódulo

A gente já sabe que tem uma cobertura muito 
mais fácil que o paciente. Mas existem  

muitos pacientes que procuram a cirurgia 
plástica por outras questões da mama como  

por exemplo dor nas costas, dor na coluna, 
ou aquelas que de a marca do sutiã no ombro.

E essas pacientes procuram a cirurgia 
plástica gostariam de ter essa  

cobertura dessa cirurgia pelo convênio. A gente 
entende sim que é desconfortável mas existem um  

parecer da ANS e esse parecer é recente. E quem 
também já foi repetido em outros anos em cirurgias  

para correção da hipertrofia mamária não são 
necessariamente cobertos pelo convênio, ou seja,

como eles não tem obrigatoriedade de cobrir 
a cirurgia de redução de mama. Mas isso não  

quer dizer que a cirurgia não tenha cobertura. 
Então existem convênios que entendem que aquela  

cirurgia é importante para aquele grupo 
de pacientes que fazem parte do contrato  

e eles podem ter a cobertura tem convênios 
que aceitam até mesmo ptose mamária, e é

indiscutível em casos que fizeram cirurgia 
bariátrica. Para cirurgia bariátrica em  

alguns estados do Brasil também já não 
é nem discutível. Os convênios liberam a  

cirurgia para a redução, reposicionamento 
da mama, e retirada do excesso de pele.

Mas por que o bariátrico e o paciente 
não tem cirurgia bariátrica …. qual a  

diferença entre eles? Não existe diferença é 
simplesmente porque já existem muitas brigas  

judiciais. E já existe uma jurisprudência ou seja 
já foi liberado para esses pacientes de cirurgia  

pós bariátrica e que o juiz já deu liminar 
já tem alguns casos que já foram liberados.

é por isso que alguns pacientes de pós 
bariátrica já perderam muito peso por  

uma cirurgia conseguem liberar. Então isso 
abre um caminho para que os pacientes que  

não fizeram seja bariátrica perderam peso 
também. Mas o que a gente tem que entender  

disso é que porque um cobre e o outro não cobre 
isso é uma questão da cirurgia bariátrica uma

justificativa do paciente em que isso 
é uma sequela da cirurgia bariátrica,  

mas a gente tem que entender que o convênio 
realmente tem que cobrir: aquelas cirurgias  

que causam algum desconforto e interferem na 
saúde, tem uma alteração funcional. Então,  

na mama grande a hipertrofia mamária 
ela pode causar atrito embaixo dela.

Por conta do suor , da roupa, ela pode causar 
até infecções e dermatites. Nesse caso,  

apesar de não ser obrigatória a 
cobertura para esse procedimento,  

o médico pode justificar a solicitação dele. 
Convênio, estou solicitando essa cirurgia para  

essa paciente não de forma estética ela possui 
uma alteração funcional, ela tem infecção de pele,

isso interfere no dia a dia dela, ela 
deixa de trabalhar por conta disso,  

ela tem outras interferências e não 
só o benefício estético. É importante  

justificar para o convênio por que está 
fazendo essa cirurgia. É pela estética?

Ou ela tem uma alteração funcional? Então, 
o que existe é uma grande confusão porque  

as pessoas realmente querem abusar do 
convênio. Eu tenho uma uma grande eu  

quero aproveitar o convênio para fazer 
isso, mas não está correto porque senão  

se todo mundo que tiver mama grande fizer 
isso aumenta muito o custo para o convênio e

vai acabar aumentando a mensalidade dos 
integrantes do convênio oque aumenta para  

todo mundo. Então realmente o convênio tem cobrir 
para aqueles pacientes que apresentam alteração  

funcional. Tem muitos pacientes que reclamam 
da coluna, realmente a mama pode interferir,  

pode piorar a postura do paciente e essa 
alteração de postura pode piorar a dor nas costas.

Mas retirar a mama não vai diminuir a dor nas 
costas do paciente. Isso é muito importante o  

paciente ter ciência disso não adianta reduzir 
a mama não vai melhorar a dor nas costas,  

mas reduzir a mama pode facilitar para o paciente 
fazer a fisioterapia, correção de postura e RPG.

Então é importante que o paciente 
entenda essa diferença a mama não  

vai tirar a dor. A mama vai ajudar 
a melhorar a postura que dependendo  

do tamanho da mama a paciente já poderia 
estar melhorando a postura e está tratando  

a coluna dessa forma. Também é importante 
que não adianta reduzir a mama e outros

fatores de risco para desenvolver uma dor 
na coluna como por exemplo a obesidade e  

a obesidade é extremamente prevalente na 
população e isso precisa ser trabalhado  

inclusive o emagrecimento diminui o volume 
da mama. Então, a mama possui glândula  

mamária e gordura , que, com o tempo, essa 
glândula vai sendo substituída por gordura.

Então o emagrecimento vai interferir positivamente 
no paciente que quer tratar uma dor na coluna.  

Então é possível fazer cirurgia, uma redução de 
mama pelo convênio? sim, é possível! Mas tem todos  

esses limites. Também existem pacientes que querem 
tirar um nódulo, ou outra causa de deformidade que  

eu falei no início do vídeo não conseguiriam 
justificar a mamoplastia, a reconstrução,

mas eles conseguem um desconto tanto 
da parte de equipe, e hospital,  

porque o médico já vai ao hospital já vai 
ganhar com a cirurgia dos nódulos e já está  

ganhando. Ele prefere que o paciente faça 
cirurgia completa e ganha um pouco mais.

E obviamente a equipe médica pode fazer a Nota 
Fiscal justificando que também está tirando  

um nódulo da paciente, e para aqueles que têm 
reembolso, podem até receber via convênio quando o  

médico for credenciado. Então existem situações em 
que o convênio cobre e situações em que não cobre,  

mas se você tem essa dúvida se você 
pensa que é uma cirurgia estética

então você já sabe que teoricamente não tem essa 
cobertura e também não adianta ficar brigando  

pelo convênio para conseguir uma cirurgia 
estética. Então mesmo tentando tudo isso,  

que médico que vai fazer uma cirurgia estética 
pelo valor que é pago pelos convênios? não tem  

porque o médico se submeter a fazer o procedimento 
extremamente complexo uma exigência do paciente

muito grande no resultado e por valores 
mínimos muito inferior ao que ele cobraria  

numa cirurgia particular. Os convênios pagam pouco 
pelo procedimento. Não adianta esperar que vai  

conseguir um profissional e o profissional 
pode escolher não fazer essa cirurgia.

Por que vou fazer e ganhar esse valor? Então 
importante se você quer fazer uma cirurgia de  

mama escolher o seu médico, escolher um que 
atenda pela rede que você tenha o convênio,  

ou que faça por reembolso e entenda como você pode 
usar de forma correta e ética do seu convênio.

Se você gostou desse vídeo tem uma 
sugestão uma questão ou algum outro  

tema que você gostaria de explorar. 
Curta. Comente. Compartilhe. Obrigado.

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Dr. Fernando Amato

Cirurgião Plástico CRM/SP 133826