- Cirugía plástica, Corporal, Exobeso
Abdominoplastia por el seguro médico
- 24 de noviembre de 2022
- Por Fernando Amato
¿Cuándo puede cubrir el seguro médico la abdominoplastia?
Existen algunas situaciones bien claras para la comprensión de las aseguradoras médicas en las que la abdominoplastia tiene cobertura, y se aplicarían a aquellos pacientes con una gran pérdida ponderal, es decir, que han perdido mucho peso, principalmente tras cirugías bariátricas o de reducción de estómago, aunque sin excluir a los pacientes que han adelgazado mediante dieta y uso de medicamentos.
En estos casos es de esperar la formación de un abdomen en delantal, y en los pliegues de la piel, debido a la fricción, pueden producirse inflamaciones e infecciones recurrentes. Además, es muy frecuente la presencia de hernias de la pared abdominal y también de diástasis del músculo recto abdominal.
Cuando el paciente presenta únicamente hernias y diástasis, con poca flacidez cutánea y sin la formación de pliegues abdominales, la cobertura de la abdominoplastia puede ser parcial. Es decir, el seguro cubre los gastos de internación y los honorarios médicos, y el paciente deberá abonar parte de los costos de la abdominoplastia.
¿Qué dice la ANS sobre la cobertura?
DICTAMEN TÉCNICO Nº 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019
COBERTURA: DERMOLIPECTOMÍA
El Catálogo de Procedimientos y Eventos en Salud (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), actualmente regulado por la RN nº 428/2017, constituye la referencia básica a efectos de la cobertura asistencial establecida en la Ley nº 9.656/1998.
Dicha normativa está en vigor desde el 02/01/2018 y se aplica a los planes privados de asistencia a la salud comercializados a partir del 02/01/1999 y a los planes antiguos adaptados (planes contratados antes del 02/01/1999, pero que fueron ajustados a las disposiciones legales, conforme al art. 35 de la Ley nº 9.656/1998), respetándose, en todos los casos, las segmentaciones asistenciales contratadas.
El procedimiento DERMOLIPECTOMÍA se encuentra listado en el Anexo I de la RN nº 428/2017, y debe ser cubierto de forma obligatoria por los planes de segmentación hospitalaria (con o sin obstetricia) y por planes de referencia. Para ello, deben observarse las condiciones estipuladas en la respectiva Directriz de Utilización – DUT, que se describe de la siguiente manera en el ítem 18, del Anexo II, de la misma norma:
1. Cobertura obligatoria en casos de pacientes que presenten abdomen en delantal derivado de una gran pérdida ponderal (como consecuencia de tratamiento clínico para la obesidad mórbida o tras cirugía de reducción de estómago) y presenten una o más de las siguientes complicaciones: candidiasis recurrente, infecciones bacterianas debidas a escoriaciones por fricción, olor fétido, hernias, etc.
Las DUT adoptadas por la ANS, por regla general, indican las características y las condiciones de salud en las que los beneficios y los resultados clínicos
Publicado el 17/05/2019 1
son más relevantes para los pacientes, según la mejor literatura científica y los conceptos de Evaluación de Tecnologías en Salud – ATS.
De este modo, cuando sea solicitado por el médico tratante, respetadas las segmentaciones contratadas y cumplidas las condiciones previstas en la DUT en mención, el procedimiento DERMOLIPECTOMÍA debe ser cubierto por los planes nuevos y por los planes antiguos adaptados.
Por último, es importante señalar que, en el caso de los planes antiguos no adaptados (planes contratados hasta el 01/01/1999 y no ajustados a la Ley nº 9.656/1998, en los términos de su art. 35), la cobertura del procedimiento bajo análisis únicamente será obligatoria si existiese previsión en tal sentido en el respectivo instrumento contractual.
Gerencia de Asistencia a la Salud – GEAS Gerencia General de Regulación Asistencial – GGRAS Dirección de Normas y Habilitación de Productos – DIPRO Agencia Nacional de Salud Suplementaria – ANS
Sobre el dictamen de la ANS, ¿para qué sirve?
El dictamen de la ANS es una guía para saber cuándo es posible solicitar la dermolipectomía abdominal (TUSS 30101271) a través de los seguros médicos. Existe una gran discusión sobre el catálogo (Rol) de la ANS, si este es enunciativo o taxativo; de ser taxativo, la cobertura correspondería únicamente a los procedimientos que figuran en dicha lista, sin cobertura para los demás procedimientos, y si es enunciativo, la cobertura podría extenderse a procedimientos similares tomando como base los ya existentes en el Rol. Lo relevante es que en el caso de la dermolipectomía abdominal, es decir, la abdominoplastia, existe una directriz (DUT) que indica en qué situaciones la cobertura es obligatoria. En otras palabras, es obligatoria “en casos de pacientes que presenten abdomen en delantal derivado de una gran pérdida ponderal (como consecuencia de tratamiento clínico para la obesidad mórbida o tras cirugía de reducción de estómago) y presenten una o más de las siguientes complicaciones: candidiasis recurrente, infecciones bacterianas debidas a escoriaciones por fricción, olor fétido, hernias, etc.”
En este video, el Dr. Fernando Amato explica cómo es posible conseguir la realización de la dermolipectomía abdominal, abdominoplastia, a través del seguro médico.
Hola, soy el Dr. Fernando Amato,
soy cirujano plástico y hoy voy a hablar
sobre las cirugías en el abdomen que están
cubiertas por el seguro médico.
Así que si estás pensando en hacerte una
cirugía plástica en el abdomen, mira
este video hasta el final y comprende en qué
situaciones puedes utilizar tu
cobertura de forma correcta y ética para
una cirugía en el abdomen.
A todo el mundo le gustaría hacerse una
cirugía plástica
gratis, estoy seguro de ello, o al
menos, cuando vayan a operarse,
que alguien esté pagando por esa intervención para no tener
que desembolsar todo ese valor para el
procedimiento. Bueno, eso es algo
debatible, pero voy a exponer las situaciones
en las que puedes tener tu cirugía
cubierta por el seguro, es decir, que la aseguradora
pague tu cirugía o la pague de
forma parcial.
Entonces, veamos en qué situaciones la aseguradora cubre: existe
una lista de procedimientos
que
están obligados a cubrir, es decir, la ANS, la Agencia Nacional de Salud,
regula esta relación entre
seguros, prestadores y usuarios.
Las aseguradoras son las empresas y
los usuarios son los pacientes, y existe
una lista que llamamos catálogo (Rol de la ANS),
esta lista de procedimientos de la Agencia Nacional de Salud.
Entre estos procedimientos existe uno que es la dermolipectomía
abdominal
en pacientes con abdomen en delantal. ¿Qué
es este procedimiento?
El procedimiento es la abdominoplastia, aunque está
muy claro en el nombre. Entonces, para aquellos
pacientes con abdomen en delantal —es
importante mencionar esto, ya que muchas personas se hacen la abdominoplastia
y no tienen delantal, sino solo
un poco de exceso de piel sin llegar a formar ese delantal—.
¿Y por qué es importante el delantal
para la cobertura del procedimiento?
El delantal es importante porque en ese pliegue de la piel del paciente se produce
irritación y escaldaduras por el roce cutáneo, e
incluso pueden desarrollarse infecciones en la piel,
y este es un factor muy importante para que el
seguro comprenda que el paciente tendrá
un beneficio para su salud. Con pliegues
muy extensos, no logran ni siquiera ver el área genital, es decir,
el paciente ni siquiera puede higienizarse adecuadamente,
pudiendo presentar dolor e incomodidad en esa zona; por ende, el abdomen
está afectando profundamente la calidad de vida
del paciente, y la extirpación de ese exceso
de piel, la dermolipectomía, marcará
una diferencia enorme en la calidad
de vida de ese paciente, inclusive para
la deambulación;
con la retirada del exceso de piel consigue
recuperar su movilidad.
Obviamente nadie va a aumentar de peso a propósito para tener
un abdomen en delantal; muchas veces el
paciente subió mucho de peso, realizó dietas o
frecuentemente se sometió a una cirugía
bariátrica y adelgazó una gran
cantidad de kilos, experimentando
una reducción drástica de volumen y peso corporal,
es decir, una gran pérdida ponderal. Estos pacientes
llegan a perder la mitad del peso; hemos tenido casos de 160 kilos que
terminan bajando 60 o 70 kilos, y estos
pacientes experimentan un cambio enorme y
necesitan operarse el abdomen,
pero la abdominoplastia no tiene un fin meramente
estético, sino reconstructivo.
Esto es muy importante porque permite comprender
por qué unos tienen cobertura y otros no.
Son pacientes que se someten a una cirugía
reconstructiva. Otras veces las incisiones
tienen que ser verticales para hacer una corrección vertical y definir
un poco más la cintura,
o se realiza el corte transversal clásico
que se hace en casi todas las cirugías;
el corte vertical ayuda a corregir el exceso
vertical de piel, y a veces se extiende
hacia la parte posterior en lo que llamamos
abdominoplastia circunferencial de 360 grados o
torsoplastia.
Esto marca la diferencia porque estos
pacientes tienen pliegues que causan fricción,
la fricción puede provocar infecciones y mal olor,
e interferir en sus actividades laborales.
Hay situaciones donde es indiscutible
la cobertura: muchos pacientes postbariátricos
pierden todo ese peso quedando solo con el exceso de piel
y consiguen la cirugía por el seguro. Muchas
aseguradoras autorizan esta cirugía a los pacientes
después de la cirugía bariátrica porque existe
el criterio por parte de los jueces de que
la cirugía bariátrica genera una secuela
que necesitará cirugías reparadoras, y no
siempre exigen un delantal tan marcado, bastando
el exceso de piel justificado; pero ahí radica el dilema de la
interpretación judicial, ya que algunos pacientes recurren a medidas cautelares,
mientras que otras aseguradoras no lo discuten y otras se apegan
al pie de la letra y exigen la presencia del delantal para
justificarlo ante la ANS.
Además, existen otros procedimientos que pueden
asociarse a la intervención y tienen
cobertura obligatoria.
¿Cuáles son? La hernia umbilical
o cualquier otra hernia en el abdomen
tiene cobertura, y también la diástasis de los
músculos rectos. Esa diástasis es
la separación de la musculatura, y esa
separación genera una deformidad en el abdomen cuando
se contrae la pared abdominal, proyectándola hacia adelante,
y puede relacionarse con la debilidad de la línea
media del abdomen provocando
hernias umbilicales. Si no se trata la diástasis,
no se está realizando un tratamiento completo de la hernia, y
esta puede volver a desarrollarse. Cuando hacemos
la abdominoplastia, prácticamente
siempre realizamos la plicatura de esa musculatura,
tratando esa separación al aproximar los dos
músculos rectos, lo cual forma parte integral
de la abdominoplastia.
Esta debilidad muscular también puede estar
relacionada con dolores en la columna,
ya que el paciente pierde fuerza en
el tronco; la diástasis puede perjudicar
la estabilidad del tronco y generar lumbalgia,
e incluso en algunos pacientes puede asociarse a incontinencia
urinaria.
Por lo tanto, la diástasis también cuenta con cobertura
por parte de los seguros.
En cuanto a las cicatrices, resulta un punto
más cuestionable; tendrían que implicar
alguna alteración funcional. En pacientes con queloides
que causan prurito o generan
dolor, esas cicatrices
deben ser tratadas: una cicatriz dolorosa
puede requerir resección y nueva sutura, o
tratamiento con corticoides u otras alternativas.
También aquellas cicatrices que tras una infección
necesitan reparación de la piel porque limitan el
movimiento o acumulan humedad e infecciones dentro de un pliegue
del abdomen,
también deben tratarse.
En aquellas situaciones en las que no se cubra el abdomen por completo,
tratar las cicatrices o la hernia
hace viable una cobertura
parcial. Es decir, es posible coordinar la intervención:
el hospital
cobrará el procedimiento adicional; no sirve pensar que por
hacer la hernia no se debe pagar nada, ya que la abdominoplastia
conlleva un costo mayor: una hernia toma de 20 a 30
minutos, mientras que el abdomen puede demorar de una a cuatro horas.
Se requiere más tiempo de quirófano, más suturas
—en una hernia se usan una o dos suturas,
en el abdomen se usan muchísimas más—.
Por esa diferencia de complejidad el hospital cobrará la abdominoplastia,
pero suele otorgar un descuento al paciente porque ya se está
realizando el otro procedimiento, optimizando el uso de quirófano,
lo cual tiene ventajas al combinar los procedimientos.
Respecto al equipo médico, en la factura el cirujano
describe la corrección de la hernia para que el paciente gestione
el reembolso o, si el médico está conveniado,
el seguro le cubre directamente sus honorarios por esa parte,
y el médico suele realizar una tarifa preferencial para la abdominoplastia.
Claro que esto depende de cada caso, pues algunas aseguradoras
pagan honorarios muy bajos.
Existen otras circunstancias: pacientes con
una hernia de gran tamaño tras una cirugía abdominal
de urgencia, que quedaron con una gran deformidad
o delantal secundario; estos pacientes también
pueden lograr la cobertura de la dermolipectomía abdominal.
En tales casos sí existe cobertura.
Esto es lo que quería compartir sobre la
cobertura de la cirugía del abdomen,
cuándo está cubierta y cuándo no.
Si te gustó este video y tienes alguna
pregunta, déjala aquí abajo e intentaré responderla.
Si tienes alguna sugerencia de tema,
escríbela también; trataremos de programar los próximos videos.
Comenta, comparte y ¡muchas gracias!
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