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医保报销乳房成形术
- 2022年12月2日
- 作者 Fernando Amato
什么时候可以通过医疗保险进行乳房手术？
除了与乳腺癌的诊断和治疗相关的手术之外，当患者因乳房体积和形态改变而出现功能性改变或疾病时，也有可能通过医疗保险获得乳房成形术的某些报销，例如：
伴有背痛的姿势异常，或者因乳房摩擦引起的皮肤炎症和感染等病变。
国家补充卫生局（ANS）的技术意见怎么说？
用于矫正乳房肥大（矫正巨乳症的手术）的乳房成形术或乳房缩小成形术并未列入《医疗程序与事件清单》（Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde）。因此，该手术不属于强制性报销范围。
国家补充卫生局（ANS）技术意见原文是如何规定的？
第19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021号技术意见
报销范围：乳房和淋巴系统（乳腺切除术 / 乳房成形术）
目前由自2021年4月1日起生效的第465/2021号规范性决议（RN）监管的《医疗程序与事件清单》，规定了自1999年1月1日起签订以及根据1998年6月3日第9.656号法律第35条进行调整的私人医疗保健计划中必须保障的法定强制报销范围，在所有情况下均须遵循所购买的医疗服务分段范围。
乳腺切除术列于第465/2021号规范性决议附件一中，根据主治医生的指征，涵盖住院分段（含或不含产科）的新医疗计划以及调整后的旧医疗计划和参考医疗计划必须强制报销。
需要说明的是，根据既定的临床使用指南，对于乳腺肿瘤的手术治疗或符合乳腺癌高危标准的患者，存在多种手术方式。这些手术有不同的名称表述，包括：根治性或改良根治性乳腺切除术（任何术式）；单纯乳腺切除术；双侧乳腺切除术；保留皮肤的乳腺切除术；保留乳头的乳腺切除术；降低风险性乳腺切除术；皮下乳腺切除术；腺体切除术以及肿块切除术（保乳手术；部分乳腺切除术；节段性乳腺切除术；肿瘤切除术、区段切除术；扩大切除术；节段切除术和象限切除术）等。
还应注意，上述手术可伴有或不伴有腋窝淋巴结清扫术以及前哨淋巴结切除/活检，同时保留胸肌及其腱膜、皮肤和乳头乳晕复合体。
乳腺切除手术
当主治医生在以下情况下开具指征时，乳腺切除手术同样具有强制报销资格：2 发布于 2021年4月1日
1. 基因检测显示有发生乳腺癌的概率，符合临床使用指南；
2. 单侧乳房确诊癌症患者的对侧乳房；
3. 作为性别重置过程的补充手术，符合具体技术意见（第26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021号技术意见）。
第9.656/1998号法律第10-A条规定，医疗保险机构有责任通过其定点医疗机构网络提供乳房再造整形手术服务，采用所有必要的手段和技术，治疗因癌症治疗技术造成的身体残缺。
上述清单中包含的乳房整形术式（无论是否联合使用假体和/或扩张器进行乳房再造），在主治医生为符合以下条件的参保人员开具指征时，上述医疗保险必须强制报销：
1) 确诊乳腺癌；
2) 基因检测显示有患乳腺癌的可能；
3) 创伤性损伤及一般肿瘤（当其切除哪怕属于探查性质，也会导致乳房毁损残缺时）。
对侧乳房再造
值得强调的是，对侧乳房的再造同样属于强制报销范围，并涵盖在“创伤性损伤及肿瘤情况下对侧乳房再造后的健侧乳房成形术”项目中。当主治医生认为即使另一侧乳房仍处于健康状态也有必要进行该侧乳房手术时，该项目适用于单侧确诊的参保人员。
另一方面，用于矫正乳房肥大的乳房成形术或乳腺成形术（用于矫正巨乳症的手术）并未列入《医疗程序与事件清单》。因此，其不属于强制报销范围。
在补充医疗保险体系中，由第439/2018号规范性决议监管的新医疗技术的纳入及其使用规则的制定，是通过《医疗程序与事件清单》的连续更新周期来确定的（查阅地址：http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos）。
最后需要指出的是，对于未做调整的旧医疗计划（1999年1月1日之前签订且未根据第9.656/1998号法律第35条进行调整的计划），仅在相关合同条款有明确约定的情况下，才有义务报销所讨论的手术。
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