- Chirurgies, Ex-obèse, Seins
Mammoplastie par l'assurance
- décembre 2, 2022
- Par Fernando Amato
Quand est-il possible d'utiliser l'assurance pour des chirurgies mammaires ?
Outre les chirurgies liées au diagnostic et au traitement du cancer du sein. Il est possible d'obtenir une couverture pour la mammoplastie par l'assurance lorsque la patiente présente des altérations fonctionnelles ou des maladies causées par l'altération du volume et de la forme du sein, telles que :
Des altérations posturales, entraînant des douleurs dorsales, ou même des altérations causées par le frottement des seins avec inflammation et infection cutanée.
Que dit l'avis de l'Agence Nationale de la Santé (ANS) ?
La procédure MASTOPLASTIE OU MAMMOPLASTIE POUR LA CORRECTION DE L'HYPERTROPHIE MAMMAIRE (procédure réalisée pour corriger le gigantisme mammaire) ne figure pas sur la liste des Procédures et Événements de Santé. Pour cette raison, elle n'est pas obligatoirement couverte.
Comment cela est-il précisé dans l'avis de l'Agence Nationale de la Santé (ANS) ?
AVIS TECHNIQUE N° 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
COUVERTURE : SEIN ET SYSTÈME LYMPHATIQUE (MASTECTOMIE / MASTOPLASTIE)
La Liste des Procédures et Événements de Santé, actuellement réglementée par la RN n° 465/2021, en vigueur à partir du 01/04/2021, établit la couverture d'assistance obligatoire à garantir dans les plans privés d'assistance à la santé contractés à partir du 1er janvier 1999 et dans ceux adaptés, conformément à l'article 35 de la Loi n° 9.656, du 3 juin 1998, en respectant, dans tous les cas, les segmentations d'assistance contractées.
La procédure MASTECTOMIE est listée à l'Annexe I de la RN n° 465/2021 et doit être obligatoirement couverte par les nouveaux plans et par les anciens plans adaptés, de segmentation hospitalière (avec ou sans obstétrique) et les plans de référence, selon l'indication du médecin traitant.
Il convient de préciser qu'il existe plusieurs procédures pour le traitement chirurgical des tumeurs du sein ou des patientes considérées à haut risque de cancer du sein conformément aux Directives d'Utilisation établies. Ces procédures ont des descriptions variées. À savoir : Mastectomie radicale ou radicale modifiée – toute technique ; Mastectomie simple ; Mastectomie double ; Mastectomie préservant la peau ; Mastectomie préservant le mamelon ; Mastectomie de réduction des risques ; Mastectomie sous-cutanée ; Adénomastectomie et Tumorectomie (Chirurgie conservatrice du sein ; Mastectomie partielle ; Mastectomie segmentaire ; Tumorectomie, Sectorectomie ; Résection élargie ; Résection segmentaire et Quadrantectomie), entre autres.
Il convient de noter également que les procédures ci-dessus peuvent ou non être accompagnées d'un curage axillaire et du retrait/résection du ganglion sentinelle, en conservant les muscles pectoraux et leurs aponévroses, la peau et le complexe aréolo-mamelonnaire.
La chirurgie de MASTECTOMIE
La chirurgie de MASTECTOMIE est également obligatoirement couverte lorsqu'elle est indiquée par le médecin traitant dans les situations suivantes : 2 Publié le 01/04/2021
1. l'examen génétique indique la probabilité de développer un cancer du sein, conformément aux Directives d'Utilisation ;
2. sein opposé chez une patiente ayant un cancer diagnostiqué dans l'un des seins ;
3. procédure complémentaire au processus de transsexualisation, conformément à un avis technique spécifique (AVIS TECHNIQUE N° 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).
L'article 10-A de la Loi n° 9.656/1998 établit qu'il incombe aux opérateurs de plans de santé, par le biais de leur réseau d'unités conventionnées, de fournir le service de chirurgie plastique reconstructive du sein, en utilisant tous les moyens et techniques nécessaires, pour le traitement des mutilations résultant de l'utilisation d'une technique de traitement du cancer.
Les modalités de plasties mammaires, associées ou non à l'utilisation de prothèses et/ou d'expanseurs pour la reconstruction mammaire, contenues dans ledit Rol. Celles-ci seront obligatoirement couvertes par lesdits plans de santé, lorsqu'elles sont indiquées par le médecin traitant, pour les bénéficiaires avec :
1) diagnostic de cancer du sein ;
2) probabilité de développer un cancer du sein selon un examen génétique ;
3) lésions traumatiques et tumeurs en général (lorsque leur ablation, même à des fins d'investigation, mutile le sein).
Reconstruction du sein opposé
Il convient de souligner que la reconstruction du sein opposé est également obligatoirement couverte et est incluse dans la procédure MASTOPLASTIE DU SEIN OPPOSÉ APRÈS RECONSTRUCTION DU SEIN CONTROLATÉRAL EN CAS DE LÉSIONS TRAUMATIQUES ET DE TUMEURS, indiquée pour les bénéficiaires ayant un diagnostic confirmé dans un sein, lorsque le médecin traitant juge nécessaire la chirurgie de l'autre sein, même si celui-ci est encore sain.
D'autre part, la procédure MASTOPLASTIE OU MAMMOPLASTIE POUR LA CORRECTION DE L'HYPERTROPHIE MAMMAIRE (procédure réalisée pour corriger le gigantisme mammaire). Elle ne figure pas sur la Liste des Procédures et Événements de Santé. Pour cette raison, elle n'est pas obligatoirement couverte.
Dans le domaine de la santé complémentaire, l'intégration de nouvelles technologies de santé, réglementée par la RN n° 439/2018, ainsi que la définition des règles pour leur utilisation, est définie par des cycles successifs de mise à jour de la Liste des Procédures et Événements de Santé (Disponible sur : http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos).
Enfin, il est important de souligner que, dans le cas d'anciens plans non adaptés (plans contractés jusqu'au 01/01/1999 et non ajustés à la Loi n° 9.656/1998, conformément à son article 35), la couverture de la procédure en question ne sera due que si une disposition à cet effet est prévue dans l'instrument contractuel respectif.
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