- Operationen, Ex-Adipöse, Brüste
Mammaplastik durch die Krankenkasse
- 2. Dezember 2022
- Von Fernando Amato
Wann kann die Krankenkasse für Brustoperationen in Anspruch genommen werden?
Neben Operationen zur Diagnose und Behandlung von Brustkrebs. Eine gewisse Kostenübernahme für Brustverkleinerungsoperationen durch die Krankenkasse ist möglich, wenn der Patient funktionelle Veränderungen oder Krankheiten aufweist, die durch die Veränderung des Volumens und der Form der Brust verursacht werden, wie zum Beispiel:
Haltungsstörungen, die mit Rückenschmerzen einhergehen, oder auch Veränderungen, die durch Reibung der Brüste mit Entzündungen und Hautinfektionen verursacht werden.
Was sagt das Gutachten der Nationalen Gesundheitsbehörde (ANS)?
Das Verfahren MASTOPLASTIK ODER MAMMOPLASTIK ZUR KORREKTUR DER MAMMAHYPERTROPHIE (ein Verfahren zur Korrektur des Gigantismus der Brust) ist nicht im Verzeichnis der Verfahren und Gesundheitsleistungen aufgeführt. Aus diesem Grund besteht keine obligatorische Deckung.
Wie lautet das Gutachten der Nationalen Gesundheitsbehörde (ANS)?
TECHNISCHES GUTACHTEN NR. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
DECKUNG: BRUST UND LYMPHSYSTEM (MASTEKTOMIE / MASTOPLASTIK)
Das Verzeichnis der Verfahren und Gesundheitsleistungen, das derzeit durch die RN Nr. 465/2021 geregelt ist und ab dem 01.04.2021 in Kraft ist, legt die obligatorische assistenzärztliche Versorgung fest, die in privaten Krankenversicherungen, die ab dem 1. Januar 1999 abgeschlossen wurden und den angepassten gemäß Artikel 35 des Gesetzes Nr. 9.656 vom 3. Juni 1998, in allen Fällen unter Beachtung der vertraglich vereinbarten Versorgungssegmente, zu gewährleisten ist.
Das Verfahren MASTEKTOMIE ist in Anhang I der RN Nr. 465/2021 aufgeführt und muss von neuen Verträgen und von angepassten alten Verträgen mit stationärer Segmentierung (mit oder ohne Geburtshilfe) und Referenzverträgen gemäß der Indikation des behandelnden Arztes obligatorisch abgedeckt werden.
Es ist zu beachten, dass es mehrere Verfahren zur chirurgischen Behandlung von Brusttumoren oder für Patientinnen gibt, die gemäß den festgelegten Anwendungsrichtlinien als Hochrisikopatientinnen für Brustkrebs gelten. Diese Verfahren haben unterschiedliche Beschreibungen. Zum Beispiel: Radikale oder modifiziert radikale Mastektomie – jede Technik; Einfache Mastektomie; Doppelte Mastektomie; Hautsparende Mastektomie; Brustwarzensparende Mastektomie; Risikoreduzierende Mastektomie; Subkutane Mastektomie; Adenomastektomie und Lumpektomie (Brusterhaltende Chirurgie; Partielle Mastektomie; Segmentale Mastektomie; Tumorektomie, Sektorektomie; Erweiterte Resektion; Segmentale Resektion und Quadrantektomie) unter anderem.
Es ist auch zu beachten, dass die oben genannten Verfahren mit oder ohne axilläre Lymphadenektomie und Entfernung/Resektion des Wächterlymphknotens einhergehen können. Dabei werden die Brustmuskeln und deren Aponeurosen, Haut und der Areola-Nippel-Komplex erhalten.
Die Mastektomie-Operation
Die MASTECTOMIE-Operation ist auch in den folgenden Situationen obligatorisch gedeckt, wenn sie vom behandelnden Arzt indiziert wird: 2 Veröffentlicht am 01.04.2021
1. genetische Untersuchung, die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Brustkrebs anzeigt, gemäß den Anwendungsrichtlinien;
2. gegenüberliegende Brust bei Patientinnen mit diagnostiziertem Krebs in einer der Brüste;
3. ergänzendes Verfahren zum Transsexualisierungsprozess, gemäß spezifischem technischem Gutachten (TECHNISCHES GUTACHTEN NR. 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).
Artikel 10-A des Gesetzes Nr. 9.656/1998 legt fest, dass die Betreiber von Krankenversicherungen über ihr Netzwerk von Vertragseinrichtungen die Leistung der rekonstruktiven plastischen Brustchirurgie erbringen müssen. Dabei sind alle notwendigen Mittel und Techniken zur Behandlung von Verstümmelungen, die aus der Anwendung einer Krebsbehandlungstechnik resultieren, zu verwenden.
Die im genannten Verzeichnis enthaltenen Arten der Brustplastik, ob mit oder ohne Verwendung von Prothesen und/oder Expandern zur Brustrekonstruktion, werden von den genannten Krankenkassen obligatorisch übernommen, wenn sie vom behandelnden Arzt für Begünstigte mit:
1) diagnostiziertem Brustkrebs;
2) Wahrscheinlichkeit, Brustkrebs zu entwickeln, gemäß genetischer Untersuchung;
3) traumatischen Läsionen und Tumoren im Allgemeinen (wenn deren Entfernung, auch zu Untersuchungszwecken, die Brust verstümmelt).
Rekonstruktion der gegenüberliegenden Brust
Es ist hervorzuheben, dass die Rekonstruktion der gegenüberliegenden Brust ebenfalls obligatorisch versichert ist und im Verfahren MASTOPLASTIK AN DER GEGENÜBERLIEGENDEN BRUST NACH REKONSTRUKTION DER KONTRALATERALEN BEI TRAUMATISCHEN LÄSIONEN UND TUMOREN enthalten ist. Dies gilt für Begünstigte mit einer gesicherten Diagnose in einer Brust, wenn der behandelnde Arzt die Operation an der anderen Brust als notwendig erachtet, auch wenn diese noch gesund ist.
Andererseits ist das Verfahren MASTOPLASTIK ODER MAMMOPLASTIK ZUR KORREKTUR DER MAMMAHYPERTROPHIE (ein Verfahren zur Korrektur des Gigantismus der Brust) nicht im Verzeichnis der Verfahren und Gesundheitsleistungen aufgeführt. Aus diesem Grund besteht keine obligatorische Deckung.
Im Bereich der Zusatzversicherungen wird die Einbeziehung neuer Gesundheitstechnologien, geregelt durch die RN Nr. 439/2018, sowie die Festlegung von Regeln für deren Nutzung, durch aufeinanderfolgende Aktualisierungszyklen des Verzeichnisses der Verfahren und Gesundheitsleistungen definiert (Verfügbar unter: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos).
Schließlich ist es wichtig zu betonen, dass im Falle alter, nicht angepasster Verträge (Verträge, die bis zum 01.01.1999 abgeschlossen und nicht gemäß Art. 35 des Gesetzes Nr. 9.656/1998 angepasst wurden) die Leistung für das betreffende Verfahren nur dann zusteht, wenn eine entsprechende Bestimmung im jeweiligen Vertrag enthalten ist.
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