- Operationen, Ehemalige Adipositas-Patienten, Brüste
Mammoplastik über die Krankenkasse
- 2. Dezember 2022
- Von Fernando Amato
Wann ist eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bei Brustoperationen möglich?
Neben Operationen im Zusammenhang mit der Diagnose und Behandlung von Brustkrebs ist es möglich, eine Kostenübernahme für eine Mammoplastik durch die Krankenkasse zu erhalten, wenn funktionelle Beschwerden oder Erkrankungen vorliegen, die durch Veränderungen des Volumens und der Form der Brust verursacht werden, wie zum Beispiel:
Haltungsschäden, einhergehend mit Rückenschmerzen, oder auch Veränderungen durch Reibung der Brüste mit Entzündungen und Hautinfektionen.
Was besagt das Gutachten der Agência Nacional de Saúde (ANS)?
Der Eingriff MASTOPLASTIK ODER MAMMOPLASTIK ZUR KORREKTUR EINER MAMMAHYPERTROPHIE (ein Eingriff zur Korrektur einer Mammahypertrophie/Gigantomastie) ist nicht im Verzeichnis für Gesundheitsverfahren und -ereignisse (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) enthalten. Aus diesem Grund besteht keine Pflicht zur Kostenübernahme.
Wie lautet der Wortlaut im Gutachten der Agência Nacional de Saúde (ANS)?
TECHNISCHES GUTACHTEN NR. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
KOSTENÜBERNAHME: BRUST UND LYMPHSYSTEM (MASTEKTOMIE / MASTOPLASTIK)
Das Verzeichnis für Gesundheitsverfahren und -ereignisse, derzeit geregelt durch die RN Nr. 465/2021, gültig ab dem 01.04.2021, legt den verpflichtenden Leistungsumfang fest, der in den ab dem 1. Januar 1999 abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsverträgen sowie in den angepassten Verträgen gemäß Artikel 35 des Gesetzes Nr. 9.656 vom 3. Juni 1998 garantiert werden muss, wobei in allen Fällen die vertraglich vereinbarten Versorgungsbereiche eingehalten werden müssen.
Der Eingriff MASTEKTOMIE ist in Anhang I der RN Nr. 465/2021 aufgeführt und muss von den neuen Tarifen sowie den angepassten Alttarifen mit stationärer Versorgung (mit oder ohne Geburtshilfe) und Referenztarifen gemäß Indikation des behandelnden Arztes verpflichtend übernommen werden.
Es ist klarzustellen, dass es mehrere Verfahren zur chirurgischen Behandlung von Brusttumoren oder bei Patientinnen gibt, die gemäß den festgelegten Anwendungsrichtlinien als Hochrisikopatientinnen für Brustkrebs eingestuft werden. Diese Verfahren haben unterschiedliche Bezeichnungen, namentlich: Radikale oder modifiziert-radikale Mastektomie – jegliche Technik; Einfache Mastektomie; Beidseitige Mastektomie; Hautsparende Mastektomie; Brustwarzen-erhaltende (Mamillen-erhaltende) Mastektomie; Risikoreduzierende Mastektomie; Subkutane Mastektomie; Adenomastektomie und Lumpektomie (Brusterhaltende Operation; Partielle Mastektomie; Segmentresektion; Tumorektomie, Sektorektomie; Erweiterte Resektion; Segmentale Resektion und Quadrantektomie), unter anderem.
Es ist ferner zu beachten, dass die oben genannten Eingriffe mit oder ohne axilläre Lymphadenektomie und Entfernung/Resektion des Wächterlymphknotens einhergehen können. Unter Erhaltung der Brustmuskeln und ihrer Faszien, der Haut und des Areola-Papillen-Komplexes.
Die MASTEKTOMIE-Operation
Die MASTEKTOMIE-Operation ist ebenfalls pflichtig zu übernehmen, wenn sie vom behandelnden Arzt in folgenden Situationen indiziert wird: 2 Veröffentlicht am 01.04.2021
1. eine genetische Untersuchung die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Brustkrebs gemäß den Anwendungsrichtlinien nachweist;
2. die kontralaterale Brust bei Patientinnen mit diagnostiziertem Krebs in einer Brust;
3. als ergänzender Eingriff im Rahmen der geschlechtsangleichenden Behandlung gemäß speziellem technischen Gutachten (TECHNISCHES GUTACHTEN NR. 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).
Artikel 10-A des Gesetzes Nr. 9.656/1998 legt fest, dass die Krankenkassen über ihr Netz an Vertragseinrichtungen rekonstruktive plastische Brustchirurgie anbieten müssen. Hierbei sind alle notwendigen Mittel und Techniken einzusetzen, um Entstellungen zu behandeln, die aus Methoden zur Krebsbehandlung resultieren.
Die in dem besagten Verzeichnis aufgeführten Arten der Mammoplastik, mit oder ohne Einsatz von Prothesen und/oder Expandern zur Brustrekonstruktion, müssen von den genannten Krankenversicherungen verpflichtend übernommen werden, wenn sie vom behandelnden Arzt für Versicherte mit folgenden Diagnosen verordnet werden:
1) Diagnose von Brustkrebs;
2) Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Brustkrebs laut genetischer Untersuchung;
3) traumatische Verletzungen und Tumoren im Allgemeinen (wenn deren Entfernung, auch zu diagnostischen Zwecken, die Brust verstümmelt).
Rekonstruktion der kontralateralen Brust
Hervorzuheben ist, dass auch die Rekonstruktion der kontralateralen Brust der Pflichtleistung unterliegt und im Eingriff MASTOPLASTIK AN DER GEGENÜBERLIEGENDEN BRUST NACH REKONSTRUKTION DER KONTRALATERALEN BRUST BEI TRAUMATISCHEN VERLETZUNGEN UND TUMOREN erfasst ist. Dies gilt für Versicherte mit gesicherter Diagnose an einer Brust, wenn der behandelnde Arzt die Operation der anderen Brust für erforderlich hält, selbst wenn diese noch gesund ist.
Andererseits ist der Eingriff MASTOPLASTIK ODER MAMMOPLASTIK ZUR KORREKTUR EINER MAMMAHYPERTROPHIE (Eingriff zur Korrektur einer Mammahypertrophie/Gigantomastie) nicht im Verzeichnis für Gesundheitsverfahren und -ereignisse enthalten. Aus diesem Grund besteht keine Verpflichtung zur Kostenübernahme.
In der privaten Krankenversicherung wird die Aufnahme neuer Gesundheitstechnologien durch die RN Nr. 439/2018 reguliert; ebenso die Festlegung von Regeln für deren Nutzung. Dies geschieht durch aufeinanderfolgende Aktualisierungszyklen des Verzeichnisses für Gesundheitsverfahren und -ereignisse (Verfügbar unter: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos).
Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass bei nicht angepassten Altverträgen (Verträge, die vor dem 01.01.1999 abgeschlossen und nicht an das Gesetz Nr. 9.656/1998 gemäß dessen Art. 35 angepasst wurden) die Kostenübernahme für den betreffenden Eingriff nur dann geschuldet ist, wenn eine entsprechende Bestimmung im jeweiligen Vertragswerk vorgesehen ist.
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