腹部変形の分類：適切な手術をどのように選択するか？

なぜ腹部形成術にはさまざまな種類があるのか？

腹部輪郭形成術では、皮膚、皮下脂肪、そして筋腱膜壁という3つの要素を総合的に考慮する必要があります。それぞれを適切に評価することで、変形の程度や全身状態、個々の目的に見合った術式を選択することが可能になります。腹部の膨らみやたるみは、すべてが同じ手術で治療されるわけではありません。

Nahasの分類：皮膚および皮下組織

Nahasは、皮膚および皮下組織の余剰を整理するための分類を提唱しました：

• タイプ0：局所的な脂肪が主体で、明らかな皮膚の余剰がない状態。適応のある患者では脂肪吸引が選択肢となります。
• タイプI：軽度の皮膚の余剰があり、臍が比較的高位にある状態。限局的な切除や臍の調整を行う手技が検討されます。
• タイプII：軽度から中等度の皮膚の余剰があり、その分布に応じて切除や剥離の範囲を調整する必要がある状態。皮弁の伸展性や血流動態に応じて術式が選択されます。
• タイプIII：高度な皮膚の余剰がある状態。全身状態が許容される場合、多くは標準的な腹部形成術（フルアブドミノプラスティ）が適応となります。

この分類だけで術式が自動的に決定されるわけではありません。皮膚の弾力性、たるみの分布、既存の瘢痕、患者の希望なども治療計画に影響を与えます。

Nahasの筋肉分類

同著者は、腹筋とその支持組織である腱膜構造の変化について、4つのパターンを提唱しました。

タイプA — 腹直筋離開

腹直筋離開は、白線が横に広がり腹直筋同士が離解した状態であり、妊娠に伴って生じることが多いです。適応症例では、筋膜鞘を縫合して引き寄せる腹直筋鞘縫縮術（プリケーション）が行われます。

タイプB — 外側および下腹部の弛緩を伴うもの

正中部の離開に加えて、側腹部や臍下部にも弛緩が存在する状態です。修復には正中線を超えた腱膜構造の補強が必要となる場合があります。

タイプC — 腹直筋の起始・停止部の外側偏位

上方付着部の解剖学的走行が通常と異なるため、従来の正中縫縮のみでは十分な効果が得られない状態です。特定の症例に対しては、筋肉を前進させる専門的な手技が報告されています。

タイプD — ウエストラインの輪郭異常

筋肉および腱膜の変化により、ウエストのくびれが失われる原因となります。側腹筋群の授動や補強を行う手技が報告されていますが、必須の手順というわけではありません。

Matarasso分類：統合的評価

Matarasso分類は、皮膚、脂肪、腹壁筋層を関連づけて評価し、段階的に拡張される術式の指針を示しています。

タイプ	主な特徴	考えられるアプローチ
I	皮膚および筋肉の弛緩がごく軽度	脂肪吸引
II	主に下腹部の軽度なたるみ	ミニ腹部形成術（ミニ・アブドミノプラスティ）
III	中等度のたるみと、より広範囲の筋肉の変化	変法腹部形成術（モディファイド・アブドミノプラスティ）
IV	高度な皮膚のたるみと筋肉の変形	標準的腹部形成術（フル・アブドミノプラスティ、脂肪吸引の併用有無を問わず）

これらの組み合わせはあくまで指針であり、普遍的な規定ではありません。

BozolaとPsillakis：ブラジルからの貢献

1988年、BozolaとPsillakisは皮膚、脂肪、筋肉を考慮し、腹部の変形に対する評価を5つのグループに体系化しました。その中心的な原則は、手術範囲を不必要に広げることなく、実際に変化が生じている構造を修復することです。

Caldeiraとミディ・アブドミノプラスティ

特定のたるみパターンに対応し、瘢痕（傷跡）の配置計画を改善するために、ミディ・アブドミノプラスティのような中間的術式が提唱されました。これらは、ミニ・アブドミノプラスティでは不十分であるものの、余剰皮膚の分布からみて従来の全腹部形成術ほどの手法を必要としない場合に有用となります。

腹直筋離開はヘルニアと同義ではない

腹直筋離開とは、腹壁に必ずしも欠損孔（穴）を伴うことなく、白線が拡大して腹直筋が離開した状態を指します。ヘルニアは、組織が脱出する可能性のある腹壁の欠損を伴います。

European Hernia Societyは離開を腹直筋の間隔が2 cmを超えるものと定義していますが、この測定値単独では自動的な手術適応にはなりません。症状、機能的な影響、併発するヘルニアの有無、保存療法の可能性を総合的に評価する必要があります。超音波検査や、特定の状況ではCT検査が診断に役立ちます。

術式をどのように選択するか？

脂肪吸引：局所的な脂肪が主であり、容量減少に適応できる十分な皮膚の弾力性がある場合に考慮されます。腹直筋離開を修復することはできず、顕著な余剰皮膚を切除することもできません。

ミニ・アブドミノプラスティ：皮膚のたるみがより局所的（通常は臍より下）で、切除範囲が限定的で済む場合に考慮されます。

全腹部形成術（フル・アブドミノプラスティ）：より広範囲のたるみがあり、臍の位置移動や筋膜・筋肉の修復が必要となる場合によく考慮されます。

変法術式：たるみの分布が標準的でない患者、過去の手術瘢痕がある患者、または特殊な筋肉の変形がある患者に必要となる場合があります。

すべての患者に対して単独で術式を決定づけるような、固定された皮膚切除量やBMIの基準値は存在しません。

安全性と限界

術前計画には、全身の健康状態の評価、体重の安定性、喫煙歴、基礎疾患、既往手術歴、血栓塞栓症リスクを含める必要があります。以前の手術瘢痕は皮弁の血流を変化させる可能性があり、術式の調整が求められます。

リスクには、漿液腫（セローマ／体液貯留）、血腫、感染症、創傷治癒障害、知覚障害、皮膚の血行障害、血栓塞栓症などが含まれます。脂肪吸引を併用する場合は、手術の範囲と血流の温存に十分な配慮が必要です。ボディコンツアリング手術は肥満治療の代わりにはなりません。

結論

Nahas、Matarasso、そしてBozolaとPsillakisによる分類は、腹部変形の異なるパターンを理解するのに役立ちます。単一の分類だけで最適な手術を決定できるものはありません。皮膚、脂肪、筋肉の解剖学的構造、およびリスク要因を組み合わせ、個々の状態に合わせた安全で現実的な計画を立てることが重要です。

参考文献

1. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988;82(6):983–993.
2. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery. 1991;15(2):111–121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
3. Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plastic Surgery. 2001;25(5):365–371.
4. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(6):1787–1795.
5. Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery. 2021;108(10):1189–1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128

Dr. Fernando Amato
形成外科医 — CRM-SP 133826 | RQE 51573 および RQE 51436
https://plastico.pro

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