Реконструкция груди после рака молочной железы — это право, гарантированное законом и фундаментальная часть лечения. Восстановление объема и формы груди оказывает доказанное влияние на эмоциональное восстановление, образ тела и сексуальную жизнь. Это руководство объясняет, что возможно сегодня в реконструкции груди и как пройти этот процесс.

Право, гарантированное законом

Закон 9.797/1999, расширенный Законом 12.802/2013, гарантирует:

Реконструкцию молочной железы по SUS (Sistema Único de Saúde — Единая система здравоохранения Бразилии) и всеми планами медицинского страхования, без исключений.
Немедленную реконструкцию (одновременно с мастэктомией), если это технически возможно.
Отложенную реконструкцию (позже), когда это показано.
Симметризацию противоположной молочной железы — «здоровая» молочная железа также оперируется, чтобы обе выглядели одинаково.
Реконструкцию ареолярно-соскового комплекса (сосок и ареола).

Отказ со стороны плана медицинского страхования является незаконным и подлежит судебному разбирательству с быстрым получением временного судебного запрета — имеется множество прецедентов в STJ (Высший суд Бразилии).

Почему эта тема поднимается каждый «Розовый Октябрь»

Во время кампаний «Розовый Октябрь» 2020 и 2021 годов доктор Фернандо Амато участвовал в материалах UOL VivaBem, R7 Saúde, Terra, Estadão, Yahoo Notícias и MSN о реконструкции груди после мастэктомии. Основной посыл: реконструкция — это не косметическая операция, это часть лечения рака и право каждой женщины, перенесшей мастэктомию.

Немедленная против отложенной реконструкции

Немедленная реконструкция

Выполняется в ходе той же хирургической операции, что и мастэктомия.
Преимущество: пациентка просыпается уже с реконструированной грудью — гораздо меньший эмоциональный удар.
Показания: если не предполагается лучевая терапия или если онкологическая бригада дает разрешение.
Обычно сочетает мастэктомию с сохранением кожи или соска (сохранение кожи и соска) с установкой протеза или экспандера.

Отложенная реконструкция

Выполняется через недели, месяцы или годы после мастэктомии.
Показания: пациентка, которой требовалась лучевая терапия (ожидание 6–12 месяцев после ее окончания), продолжающееся онкологическое лечение, сопутствующие заболевания, увеличивающие риск, или предпочтение пациентки сначала пережить потерю груди.
Позволяет более детальное планирование, когда онкологическое заболевание находится под контролем.

Техники — какая лучше для каждого случая

1. Прямая установка имплантата (протеза)

Немедленная установка окончательного протеза при наличии достаточного количества кожи и мышечного покрова. Показана при мастэктомиях с сохранением кожи, при маленьких/средних молочных железах и у пациенток без предшествующей лучевой терапии. Более короткая операция, более быстрое восстановление.

2. Экспандер + имплантат (в 2 этапа)

Экспандер (силиконовый баллон) устанавливается и постепенно надувается физиологическим раствором в кабинете врача (еженедельно или раз в две недели) в течение 3–6 месяцев, растягивая кожу. Затем, на второй операции, экспандер заменяется на окончательный протез. Позволяет выполнять более крупные реконструкции и при более сокращенной коже.

3. DIEP — микрохирургический лоскут из живота

Считается золотым стандартом среди аутологичных лоскутов. Использует кожу и жир из нижней части живота (аналогично области при абдоминопластике), сохраняя прямую мышцу живота — кровоснабжение восстанавливается с помощью микрохирургии. Преимущества: очень естественный результат, долговечность, отсутствие ослабления живота, отлично подходит для облученных пациентов. Недостатки: длительная операция (6–10 часов), требуется бригада, специализирующаяся на микрохирургии.

4. TRAM (поперечный лоскут прямой мышцы живота)

Аналогично DIEP, но также использует часть прямой мышцы живота. Технически проще, но с большим риском брюшной грыжи и слабости стенки. Сегодня, при наличии квалифицированной бригады, предпочтение отдается DIEP.

5. Лоскут широчайшей мышцы спины

Использует широчайшую мышцу спины (с вышележащей кожей), повернутую в область молочной железы. Обычно сочетается с протезом, поскольку объема самого лоскута обычно недостаточно. Хороший вариант для облученных пациентов, которым не показан DIEP.

6. Липофилинг (пересадка жира)

Липосакция у пациентки (живот, бока, бедра) с последующим повторным введением жира в реконструированную молочную железу. Полезно для улучшения контура, заполнения неровных участков и коррекции асимметрии — обычно в повторных сессиях после основной реконструкции.

Реконструкция соска и ареолы

Заключительный этап, выполняется через 3–6 месяцев после того, как объем молочной железы стабилизируется. Два этапа:

Сосок: реконструируется с помощью местного лоскута собственной кожи реконструированной молочной железы — создает проекцию.
Ареола: может быть сделана путем пересадки кожи (из генитальной или заушной области) или 3D дермопигментации (медицинской татуировки), которая сегодня достигает впечатляющего реализма. Выбор зависит от пациентки и желаемого результата.

Симметризация противоположной молочной железы

Контралатеральная (противоположная) молочная железа (та, что «хорошая») часто нуждается в операции для соответствия реконструированной молочной железе. Варианты:

Редукционная маммопластика — когда противоположная молочная железа больше.
Мастопексия — когда есть птоз (опущение).
Протез — для увеличения и симметризации.
Липофилинг — для уточнений.

Интеграция с онкологической командой

Реконструкция молочной железы — это работа мультидисциплинарной команды: маммолог (онкологическая хирургия), пластический хирург (реконструкция), клинический онколог (химиотерапия), радиоонколог (лучевая терапия), психолог и физиотерапевт. Решения должны приниматься совместно — никогда изолированно.

Восстановление и временная шкала

Немедленная реконструкция с протезом: 1 госпитализация + корректировки в течение 6–12 месяцев.
Экспандер + имплантат: 6–12 месяцев между двумя операциями.
DIEP/TRAM: 5–7 дней госпитализации + восстановление 8–12 недель.
Реконструкция соска: 3–6 месяцев после стабилизации объема молочной железы.
Дермопигментация ареолы: 1–2 сеанса.
Итого: большинство завершает процесс за 12–24 месяца.

Психологическое воздействие, которое никто не измеряет

Исследования показывают значительное улучшение показателей депрессии, тревоги, самооценки и сексуальной функции после реконструкции молочной железы по сравнению с мастэктомией без реконструкции. Реконструкция не устраняет травму рака — но возвращает важную часть физической идентичности.

Освещение в прессе

Эти рекомендации были представлены в материалах UOL VivaBem (октябрь/2021), R7 Saúde (октябрь/2021), Terra (октябрь/2020), Estadão (октябрь/2020), Yahoo Notícias (октябрь/2021) и MSN (октябрь/2021), в рамках кампаний «Розовый Октябрь». Основной посыл: реконструкция молочной железы — это право, это часть лечения, и она полностью изменила возможности, которые можно предложить женщине, перенесшей мастэктомию, за последние 20 лет.

Часто задаваемые вопросы

Покрывается ли реконструкция молочной железы SUS и планом медицинского страхования?

Да, это право, гарантированное законом. Закон 9.797/1999, расширенный Законом 12.802/2013, обязывает SUS и планы медицинского страхования предлагать реконструктивную хирургию молочной железы в случаях увечья после лечения рака, включая симметризацию контралатеральной молочной железы и реконструкцию ареолярно-соскового комплекса. Отказ со стороны любого соглашения является незаконным.

Немедленная или отложенная реконструкция — что лучше?

Немедленная (в том же акте мастэктомии) имеет психологические и эстетические преимущества — пациентка просыпается уже с реконструированной грудью. Отложенная (через недели или годы) показана, когда онкологическое лечение (лучевая терапия, химиотерапия) должно быть завершено, когда есть сопутствующие заболевания, увеличивающие риск, или когда пациентка предпочитает пережить потерю груди до реконструкции. Решение принимается совместно пациенткой, маммологом и пластическим хирургом.

Какие основные методы реконструкции?

Три большие группы: (1) Имплантаты — прямая установка протеза или использование экспандера с последующей заменой на окончательный протез. (2) Аутологичные лоскуты (собственная ткань пациентки) — TRAM, DIEP (живот), лоскут широчайшей мышцы спины (спина), GAP (ягодица). (3) Комбинированные техники (лоскут + имплантат). Выбор зависит от биотипа, типа мастэктомии, лучевой терапии, желания пациентки и опыта хирурга.

DIEP, TRAM, спинной лоскут — в чем разница?

DIEP: использует кожу и жир из нижней части живота, сохраняя прямую мышцу живота (микрохирургия). Естественный и долговечный результат, без ослабления брюшной стенки. TRAM: аналогично DIEP, но также использует часть мышцы — технически проще, но с большим риском брюшной грыжи. Спинной лоскут: использует широчайшую мышцу спины — обычно в сочетании с имплантатом. Каждая техника имеет свои специфические показания.

Могу ли я сделать реконструкцию, если я уже прошла лучевую терапию?

Да, но техника меняется. Лучевая терапия изменяет качество кожи и тканей, увеличивая риск осложнений с имплантатами (капсулярная контрактура, экструзия). У таких пациенток аутологичный лоскут (DIEP, TRAM) обычно дает лучший результат, чем изолированный протез. Лучевая терапия также может отложить реконструкцию на несколько месяцев, чтобы обеспечить восстановление тканей.

Будут ли у меня снова сосок и ареола?

Да — реконструкция ареолярно-соскового комплекса является заключительным этапом, выполняемым во второе или третье время, обычно через 3–6 месяцев после реконструкции объема молочной железы. Сосок реконструируется с помощью местных лоскутов; ареола может быть сделана путем пересадки кожи или 3D дермопигментации (медицинской татуировки), с очень реалистичным результатом.

А что насчет другой, «нормальной» груди — нужно ли что-то делать?

Часто да, для достижения симметрии. Закон гарантирует симметризацию контралатеральной молочной железы, которая может включать редукционную маммопластику, мастопексию, протез или липофилинг. Решение является эстетическим, но цель состоит в том, чтобы обе молочные железы были схожи по объему, форме и положению.

Сколько времени занимает весь процесс реконструкции?

Зависит от техники. Немедленная реконструкция с окончательным имплантатом: 1 хирургический акт + окончательные корректировки. Реконструкция с экспандером: 6–12 месяцев (постепенное расширение + замена на окончательный). Реконструкция с аутологичным лоскутом: 1 большая операция + 1-2 доработки. Реконструкция ареолярно-соскового комплекса: 3–6 месяцев после стабилизации объема молочной железы. Большинство пациенток завершают процесс за 12–24 месяца.

Реконструкция груди после рака молочной железы: что говорят СМИ