Классификация деформаций живота: как выбрать подходящую операцию?

Почему существуют различные виды пластики живота?

Хирургическая коррекция контуров живота должна комплексно учитывать три компонента: кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышечно-апоневротический каркас. Оценка каждого из них позволяет подобрать технику, пропорциональную выраженности деформации, общему состоянию здоровья и индивидуальным целям. Далеко не каждый случай избыточного объема живота требует одинакового хирургического вмешательства.

Классификация Nahas: кожа и подкожная клетчатка

Nahas предложил классификацию для систематизации избытка кожи и подкожной клетчатки:

• Тип 0: преобладание локальных жировых отложений без значительного избытка кожи. У определенных пациентов может быть показана липосакция.
• Тип I: небольшой избыток кожи с относительно высоким расположением пупка. Могут рассматриваться методики ограниченного иссечения и транспозиции/коррекции пупка.
• Тип II: избыток кожи от легкой до умеренной степени с распределением, требующим адаптации объема иссечения и мобилизации тканей. Выбор зависит от подвижности и васкуляризации лоскута.
• Тип III: выраженный избыток кожи, часто служащий показанием к полной абдоминопластике при отсутствии клинических противопоказаний.

Данная классификация не определяет ход операции автоматически: эластичность тканей, распределение дряблости, наличие рубцов и ожидания пациента также влияют на планирование.

Мышечная классификация Nahas

Тот же автор описал четыре типа мышечно-апоневротических изменений, то есть нарушений со стороны мышц живота и их поддерживающих фиброзных структур.

Тип A — Диастаз прямых мышц живота

Диастаз — это расширение белой линии с расхождением прямых мышц живота, часто связанное с беременностью. В определенных ситуациях его устраняют с помощью пликации: наложения швов, сближающих влагалища прямых мышц.

Тип B — Дополнительная дряблость латеральных и нижних отделов

Помимо центрального расхождения мышц, может наблюдаться слабость тканей в боковых зонах или в подпупочной области. Коррекция может потребовать укрепления апоневротических структур за пределами срединной линии.

Тип C — Латерализованное прикрепление прямых мышц

Особенности анатомического прикрепления верхних отделов мышц могут делать стандартное сведение по средней линии недостаточным. Для особых клинических случаев были описаны специальные методики мышечного перемещения.

Тип D — Изменения контура талии

Мышечные и апоневротические изменения могут способствовать потере четкости контуров талии. Описаны методы мобилизации и укрепления латеральной группы мышц, однако они не являются обязательным стандартом для каждого случая.

Matarasso: комплексная оценка

Классификация Matarasso сопоставляет состояние кожи, жировой ткани и мышечной стенки, определяя переход к прогрессивно более объемным вмешательствам.

Тип	Преобладающие особенности	Возможная тактика
I	Минимальная дряблость кожи и мышц	Липосакция
II	Легкая дряблость, преимущественно в нижней части живота	Миниабдоминопластика
III	Умеренная дряблость и более распространенные изменения мышц	Модифицированная абдоминопластика
IV	Выраженная дряблость тканей и значительная деформация мышечного каркаса	Полная абдоминопластика, в сочетании с липосакцией или без нее

Эти комбинации служат ориентирами, а не универсальными предписаниями.

Bozola e Psillakis: вклад бразильских хирургов

В 1988 году Bozola e Psillakis систематизировали оценку деформаций передней брюшной стенки, выделив пять групп с учетом состояния кожи, жировой клетчатки и мышечного каркаса. Основной принцип заключается в коррекции только тех структур, которые действительно изменены, без неоправданного расширения объема операции.

Caldeira и мидиабдоминопластика

Промежуточные методики, такие как мидиабдоминопластика, были предложены для специфических вариантов дряблости и для оптимизации расположения послеоперационного рубца. Они могут быть полезны в тех случаях, когда миниабдоминопластики недостаточно, но распределение избытков кожи не требует объема классической абдоминопластики.

Диастаз — это не синоним грыжи

Диастаз живота представляет собой расширение белой линии и расхождение прямых мышц живота без обязательного наличия дефекта (грыжевых ворот) в брюшной стенке. Грыжа же предполагает дефект стенки, через который могут выходить внутренние органы или ткани.

European Hernia Society определяет диастаз как расхождение прямых мышц более чем на 2 см, однако само по себе это измерение не является автоматическим показанием к операции. Необходимо оценивать клинические симптомы, функциональные нарушения, наличие сопутствующей грыжи и возможности консервативного лечения. Ультразвуковое исследование, а в ряде случаев компьютерная томография, могут помочь в диагностике.

Как выбрать методику?

Липосакция: может рассматриваться при преобладании локальных жировых отложений и достаточной эластичности кожи для сокращения после уменьшения объема. Не устраняет диастаз и не удаляет выраженные избытки кожи.

Миниабдоминопластика: рассматривается при локализованном избытке кожи, как правило, ниже пупка, когда возможно выполнить ограниченную резекцию.

Полная абдоминопластика: рассматривается при более выраженной дряблости и птозе, часто с необходимостью переноса пупка и коррекции мышечно-апоневротического слоя.

Модифицированные методики: могут потребоваться пациентам с нетипичным распределением дряблости кожи, ранее перенесенными рубцами или специфическими мышечными деформациями.

Не существует фиксированного объема иссечения кожи или универсального индекса массы тела, которые сами по себе определяли бы выбор метода для каждого пациента.

Безопасность и ограничения

Предоперационное планирование должно включать оценку общего состояния здоровья, стабильности массы тела, факта курения, сопутствующих заболеваний, предшествующих операций и риска тромбоэмболических осложнений. Рубцы от прошлых вмешательств могут изменять васкуляризацию лоскутов и требовать технических модификаций.

К возможным рискам относятся серома (скопление жидкости), гематома, инфекция, нарушения заживления, изменения чувствительности, ишемия и некроз кожи, а также тромбоэмболия. Сочетание с липосакцией требует особого внимания к объему вмешательства и сохранению кровоснабжения тканей. Операции по коррекции контуров тела не заменяют лечение ожирения.

Заключение

Классификации Nahas, Matarasso, а также Bozola e Psillakis помогают систематизировать различные типы деформаций передней брюшной стенки. Единой классификации, безоговорочно определяющей лучший метод операции, не существует. Главная цель — сопоставить состояние кожи, жировой клетчатки, мышечной анатомии и факторов риска для составления индивидуального, безопасного и реалистичного плана операции.

Список литературы

1. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988;82(6):983–993.
2. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery. 1991;15(2):111–121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
3. Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plastic Surgery. 2001;25(5):365–371.
4. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(6):1787–1795.
5. Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery. 2021;108(10):1189–1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128

Dr. Fernando Amato
Пластический хирург — CRM-SP 133826 | RQE 51573 и RQE 51436
https://plastico.pro

Иллюстративное изображение, созданное искусственным интеллектом (изображение необходимо вставить вручную перед публикацией).