腹直肌分离：如何诊断以及对健康有何影响？

什么是腹直肌分离？

腹直肌分离是指由于连接腹前壁两侧肌肉的纤维结构——腹白线增宽，导致腹前壁肌肉向两侧分开的现象。它可能会导致中央腹部膨隆，尤其是在用力时更为明显。这种情况在妊娠后很常见，但也可见于男性以及无妊娠史的女性。

尽管腹部轮廓改变是常见的就诊主诉，但单独评估可能伴随的症状和功能性改变同样重要。并非所有的腹直肌分离都需要手术治疗。

腹部肌肉之间的正常间距是多少？

腹直肌之间存在生理性间隙。Beer及其合作者（2009年）通过超声检查评估了150名未产妇，发现根据解剖平面的不同，正常参考上限有所变化：

测量位置	参考上限
剑突	15 mm
脐上3 cm	22 mm
脐下2 cm	16 mm

European Hernia Society (EHS) 建议将腹直肌间距大于2 cm定义为腹直肌分离。单独依靠这一数值并不构成手术指征：还必须综合评估患者的症状、发生部位、肌肉功能及个体特征。

按宽度对腹直肌分离进行分类

由Ranney提出的传统分级方法将肌肉分离分为三个级别：

• W1（轻度）：小于3 cm。
• W2（中度）：3至5 cm之间。
• W3（重度）：大于5 cm。

由于W1分类中包含了生理性间距，因此其解读必须结合诊断标准和临床背景。分离宽度的测量值并不等同于功能障碍的严重程度。

腹直肌分离会有不同的分布形态吗？

是的。腹白线的增宽可以出现在脐上、仅位于脐周区、脐下，或是贯穿整个腹部。

Corvino及其合作者（2019年）在一项超声研究中描述了五种解剖类型。在该样本的82例腹直肌分离患者中，分布情况如下：

类型	样本发生率
仅脐上型	58.5%
全腹型，以脐上为主	29.3%
仅脐周型	8.5%
全腹型，以脐下为主	2.4%
仅脐下型	1.2%

这些百分比仅反映该研究样本的情况，不应直接推论至一般人群。

体格检查诊断

医生的临床评估会综合考虑腹部轮廓、皮肤弹性、既往瘢痕、是否存在疝气，以及在肌肉收缩时正中线的隆起情况。

医生可能会让患者平卧，然后抬头并抬肩，以显现出纵向凸起。触诊和临床测量有助于明确该病变特征，尽管它们并不总能精确评估腹直肌分离的全部范围。

超声检查：何时使用？

腹壁超声是一种有价值的辅助检查方法，因其无辐射，可测量预设水平下双侧腹直肌之间的距离，并能评估在不同动作下腹壁的表现。它也有助于排查合并的疝。

Mendes、Nahas及其合作者（2007年）将超声检查与腹壁成形术期间的术中测量结果进行了对比。他们发现在脐上和脐周区域两者吻合良好；而在脐下区域，超声测得的数值小于术中测量值。

为了随访评估效果，测量时对位置、体位以及肌肉状态进行标准化至关重要。影像检查结果的解读必须结合体格检查。

何时需要进行CT或磁共振成像？

当怀疑存在疝、复杂的腹壁改变或需要进行重建手术规划时，计算机断层扫描（CT）可提供帮助。磁共振成像（MRI）能够清晰显示软组织细节，可用于特定情况。

这些检查并不是每位腹直肌分离患者的常规必需项目。临床评估结合超声检查通常即可满足初步排查需求。

腹直肌分离和疝是一回事吗？

不是。腹直肌分离是指腹白线变宽且双侧腹直肌向两侧分离，并不伴有腹壁的孔隙缺损。而疝则是指存在腹壁缺损，组织可由此突出。

这两种情况可以同时存在。疝的存在非常重要，因为它会改变治疗规划，并可能需要特定手术技术，甚至使用补片。在未明确限定研究人群的情况下，直接给出腹直肌分离患者合并疝的普遍百分比是不恰当的。

腹直肌分离会降低腹部力量吗？

腹直肌、腹内外斜肌及腹横肌共同参与躯干的活动与稳定。腹白线在它们之间传导张力，白线变宽可能会改变这种张力分布。

部分患者会主诉肌无力、运动困难或功能性不适。然而，腹直肌分离的宽度本身并不能预测这些症状的严重程度。

相关研究常使用测力计测量力量和扭矩——即产生旋转力的能力。Emanuelsson及其合作者（2016年）评估了手术治疗与物理锻炼组，发现在特定患者中均有功能改善。这些结果并不意味着手术对所有人而言都优于物理治疗。

腹直肌分离会引起腰痛吗？

两者的关联尚未得到一致证实。2023年的一项系统评价纳入了13项研究共2820名受试者：其中8项研究未发现腹直肌分离与腰痛之间存在显著关联，5项研究发现了关联。

腹壁生物力学改变可能在某些患者中引发症状，这是合理的，但不应断言所有腹直肌分离都会引起腰痛，也不应承诺修复腹直肌分离就能消除疼痛。

它与尿失禁有关系吗？

腹直肌分离与盆底功能障碍可能并存，尤其是在妊娠后。然而，存在关联并不等同于因果关系。年龄、妊娠、分娩等多种因素也会影响泌尿系统及盆底症状。每种病症均应单独进行排查与评估。

胶原蛋白是否参与腹直肌分离的发展？

腹白线含有胶原蛋白，这是维持结缔组织张力强度和组织结构的重要组成部分。

Blotta及其合作者（2018年）对比了18名患有腹直肌分离的女性与18名未患该病症女性的腹白线样本，发现分离组的I型和III型胶原蛋白含量较低。该发现提示细胞外基质参与了这一病理过程，但这项小样本观察性研究并不能确立其为单一病因。

物理治疗会有帮助吗？

物理治疗可包括腹肌强化、躯干稳定性训练、呼吸调节策略，以及在有适应证时进行的盆底康复。

近期的系统评价显示，部分产后锻炼方案可以缩小腹直肌间距，尽管证据确定性有限。不同干预方案的结果存在差异。此外，即便分离间距未完全解剖性闭合，身体功能也可能会有所改善。

何时应考虑手术？

手术决策取决于个体化评估。相关的考量因素包括持续的功能性症状、对生活质量的影响、保守治疗效果不佳、合并疝、皮肤过度松弛以及患者整体临床状况。

手术修复通常涉及折叠缝合术，这是一种拉拢并加固腱膜结构的缝合技术。当存在明显的皮肤松弛时，可联合进行腹壁整形术。合并疝需要进行针对性评估。

与任何手术一样，该手术存在血清肿、血肿、感染、瘢痕愈合不良、复发及血栓栓塞等风险。不应承诺必然获得普遍的功能改善。

手术能否改善生活质量？

Olsson及其合作者（2019年）随访了60名在体能锻炼后仍存在持续症状性腹直肌分离的女性。在接受手术修复后，观察到了功能和生活质量的改善。然而，观察性研究的设计并不能断定手术绝对优于继续保守治疗。

结论

腹直肌分离是腹白线的一种解剖学改变，可能影响腹部外形，且在部分患者中可能伴随功能性症状。其诊断需综合病史、体格检查，并在必要时结合超声检查。单独测量腹直肌间距并不能决定是否需要手术。治疗方案应综合权衡症状、解剖结构、风险、预期目标以及保守替代疗法。

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Dr. Fernando Amato
整形外科医生 — CRM-SP 133826 | RQE 51573 | RQE 51436
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