Karın deformitelerinin sınıflandırılması: Doğru ameliyat nasıl seçilir?

Neden farklı karın cerrahisi türleri vardır?

Karın kontur cerrahisi üç bileşeni bir arada değerlendirmelidir: cilt, deri altı (subkutan) yağ dokusu ve kas-aponörotik duvar. Her birinin ayrı ayrı değerlendirilmesi; deformiteye, klinik duruma ve bireysel hedeflere uygun bir tekniğin seçilmesini sağlar. Karındaki her hacim fazlalığı aynı ameliyatla tedavi edilmez.

Nahas Sınıflaması: cilt ve deri altı doku

Nahas, cilt ve deri altı doku fazlalığını kategorize etmek için bir sınıflama önermiştir:

• Tip 0: Belirgin bir cilt fazlalığı olmaksızın bölgesel yağlanmanın baskın olması. Seçilmiş hastalarda liposuction endike olabilir.
• Tip I: Göbek deliğinin nispeten yukarıda olduğu, az miktarda cilt fazlalığı. Sınırlı rezeksiyon teknikleri ve göbek deliği ayarlaması düşünülebilir.
• Tip II: Rezeksiyon ve diseksiyonun uyarlanmasını gerektiren bir dağılıma sahip hafif ila orta derecede cilt fazlalığı. Tercih, flebin hareketliliğine ve vaskülarizasyonuna (kanlanmasına) bağlıdır.
• Tip III: Klinik koşullar izin verdiğinde sıklıkla tam abdominoplasti endikasyonu bulunan belirgin cilt fazlalığı.

Bu sınıflama ameliyatı otomatik olarak belirlemez: elastikiyet, sarkmanın dağılımı, mevcut yara izleri ve beklentiler de planlamayı etkiler.

Nahas kas sınıflaması

Aynı yazar, kas-aponörotik değişikliklere, yani karın kaslarına ve bunların fibröz destek yapılarına ilişkin dört farklı patern tanımlamıştır.

Tip A — Rektus kası diyastazı

Diyastaz, linea alba'nın genişlemesi ve rektus kaslarının birbirinden ayrılmasıdır; sıklıkla gebelikle ilişkilidir. Seçilmiş durumlarda plikasyon ile ele alınabilir: kas kılıfını birbirine yaklaştıran dikişler uygulanır.

Tip B — Ek lateral ve alt gevşeklik

Merkezi ayrılmaya ek olarak, lateral (yan) veya göbek altı bölgelerde de gevşeklik bulunabilir. Düzeltme işlemi, orta hattın ötesindeki aponörotik yapıların da güçlendirilmesini gerektirebilir.

Tip C — Rektus kaslarının lateralize insersiyonu (yapışma yeri)

Üst yapışma yerlerinin anatomik olarak farklı bir yerleşim göstermesi, geleneksel merkezi yaklaştırmayı yetersiz kılabilir. Belirli vakalar için özel kas ilerletme teknikleri tanımlanmıştır.

Tip D — Bel konturu değişiklikleri

Kas ve aponöroz değişiklikleri bel kıvrımının kaybolmasına katkıda bulunabilir. Lateral kas yapısının mobilizasyonu ve güçlendirilmesine yönelik teknikler tanımlanmıştır, ancak bunlar zorunlu bir yaklaşım değildir.

Matarasso: entegre değerlendirme

Matarasso sınıflaması; cilt, yağ ve kas duvarını birbiriyle ilişkilendirerek kademeli olarak daha kapsamlı prosedürlere rehberlik eder.

Tip	Baskın özellikler	Olası yaklaşım
I	Minimal cilt ve kas gevşekliği	Liposuction
II	Özellikle alt bölgede hafif gevşeklik	Mini abdominoplasti
III	Orta derecede gevşeklik ve daha yaygın kas değişiklikleri	Modifiye abdominoplasti
IV	Belirgin kas gevşekliği ve deformitesi	Liposuction ile birlikte veya tek başına tam abdominoplasti

Bu eşleştirmeler genel kılavuz niteliğindedir, evrensel reçeteler değildir.

Bozola ve Psillakis: Brezilya katkısı

1988'de Bozola ve Psillakis; deri, yağ ve kas yapısını dikkate alarak karın deformitelerinin değerlendirilmesini beş grupta sistematize ettiler. Temel ilke, prosedürü gereksiz yere genişletmeden yalnızca gerçekten değişime uğramış yapıları düzeltmektir.

Caldeira ve midi-abdominoplasti

Midi-abdominoplasti gibi ara teknikler, belirli sarkma paternleri için ve yara izi planlamasını iyileştirmek amacıyla önerilmiştir. Bunlar, mini abdominoplastinin yetersiz kalacağı ancak fazla deri dağılımının konvansiyonel bir abdominoplasti stratejisini gerektirmediği durumlarda faydalı olabilir.

Diyastaz, fıtık ile eşanlamlı değildir

Karın diyastazı, karın duvarında mutlaka bir delik olmaksızın linea alba'nın genişlemesine ve rektus kaslarının birbirinden ayrılmasına karşılık gelir. Fıtık ise dokuların dışarıya doğru çıkıntı yapabildiği karın duvarı defektini içerir.

European Hernia Society diyastazı, rektus kaslarının 2 cm'den fazla ayrılması olarak tanımlar; ancak tek başına bu ölçüm otomatik bir cerrahi endikasyonu oluşturmaz. Semptomlar, fonksiyonel etkiler, eşlik eden fıtık varlığı ve konservatif tedavi olanakları değerlendirilmelidir. Ultrasonografi ve belirli durumlarda tomografi yardımcı olabilir.

Teknik nasıl seçilir?

Liposuction: Bölgesel yağlanmanın baskın olduğu ve cildin hacim azalmasına uyum sağlayacak yeterli elastikiyete sahip olduğu durumlarda düşünülebilir. Diyastazı düzeltmez ve belirgin deri fazlalığını gidermez.

Mini abdominoplasti: Deri fazlalığının daha lokalize olduğu (genellikle göbek deliğinin altında) ve sınırlı bir rezeksiyonun mümkün olduğu durumlarda değerlendirilir.

Tam abdominoplasti: Daha yaygın sarkmalarda, sıklıkla göbek deliğinin yeniden konumlandırılması ve gerekirse kas duvarının onarılması ihtiyacı olduğunda değerlendirilir.

Modifiye teknikler: Alışılmadık sarkma dağılımı, önceden var olan yara izleri veya özel kas deformiteleri bulunan hastalarda gerekli olabilir.

Tüm hastalar için tekniği tek başına belirleyen sabit bir deri rezeksiyonu ölçümü veya vücut kitle indeksi yoktur.

Güvenlik ve sınırlılıklar

Ameliyat öncesi planlama; genel sağlık durumu, kilo stabilitesi, sigara kullanımı, eşlik eden hastalıklar, geçirilmiş ameliyatlar ve tromboembolik riskin değerlendirilmesini içermelidir. Önceki yara izleri, fleplerin damarlanmasını değiştirebilir ve teknik uyarlamalar gerektirebilir.

Riskler arasında seroma (sıvı birikimi), hematom, enfeksiyon, yara iyileşmesi sorunları, duyu değişiklikleri, deride vasküler dolaşım bozukluğu ve tromboembolizm yer alır. Liposuction ile kombine edilmesi, prosedürün kapsamına ve damarsal yapıların korunmasına dikkat edilmesini gerektirir. Vücut şekillendirme cerrahisi, obezite tedavisinin yerini tutmaz.

Sonuç

Nahas, Matarasso ile Bozola ve Psillakis sınıflandırmaları, karın deformitesinin farklı paternlerini anlamaya yardımcı olur. En iyi cerrahiyi tek başına belirleyen tek bir sınıflandırma yoktur. Amaç; kişiye özel, güvenli ve gerçekçi bir planlama için deri, yağ, kas anatomisi ve risk faktörlerinin değerlendirilmesini bir araya getirmektir.

Kaynaklar

1. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988;82(6):983–993.
2. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery. 1991;15(2):111–121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
3. Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plastic Surgery. 2001;25(5):365–371.
4. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(6):1787–1795.
5. Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery. 2021;108(10):1189–1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128

Dr. Fernando Amato
Plastik Cerrah — CRM-SP 133826 | RQE 51573 ve RQE 51436
https://plastico.pro

Yapay zekâ tarafından oluşturulmuş temsilî görsel (görsel, yayından önce manuel olarak eklenecektir).