Classificazione delle deformità addominali: come scegliere l'intervento chirurgico appropriato?

Perché esistono diversi tipi di chirurgia addominale?

La chirurgia del profilo addominale deve considerare, congiuntamente, tre componenti: cute, grasso sottocutaneo e parete muscolo-aponeurotica. La valutazione di ciascuno consente di selezionare una tecnica proporzionata alla deformità, alle condizioni cliniche e agli obiettivi individuali. Non tutti gli eccessi di volume addominale vengono trattati con il medesimo intervento chirurgico.

Classificazione di Nahas: cute e tessuto sottocutaneo

Nahas ha proposto una classificazione per inquadrare l'eccesso cutaneo e sottocutaneo:

• Tipo 0: prevalenza di grasso localizzato, senza eccesso significativo di cute. In pazienti selezionati, può essere indicata la liposuzione.
• Tipo I: lieve eccesso cutaneo, con ombelico relativamente alto. Possono essere prese in considerazione tecniche di resezione limitata e rimodellamento ombelicale.
• Tipo II: eccesso cutaneo da lieve a moderato, con una distribuzione che richiede un adattamento della resezione e dello scollamento. La scelta dipende dalla mobilità e dalla vascolarizzazione del lembo.
• Tipo III: eccesso cutaneo rilevante, con frequente indicazione all'addominoplastica completa quando le condizioni cliniche lo consentono.

Questa classificazione non determina automaticamente l'intervento: anche l'elasticità, la distribuzione della lassità, le cicatrici e le aspettative influenzano la pianificazione.

Classificazione muscolare di Nahas

Lo stesso autore ha descritto quattro quadri di alterazioni muscolo-aponeurotiche, ossia dei muscoli addominali e delle loro strutture fibrose di sostegno.

Tipo A — Diastasi dei muscoli retti

La diastasi è l'allargamento della linea alba con allontanamento dei muscoli retti, frequentemente associato alla gravidanza. In situazioni selezionate, può essere trattata mediante plicatura: suture che riavvicinano la guaina muscolare.

Tipo B — Lassità aggiuntiva laterale e inferiore

Oltre alla separazione centrale, può essere presente una lassità nelle regioni laterali o infraombelicali. La correzione può richiedere il rinforzo delle strutture aponeurotiche oltre la linea mediana.

Tipo C — Inserzione lateralizzata dei muscoli retti

Una diversa conformazione anatomica delle inserzioni superiori può rendere insufficiente il convenzionale riavvicinamento centrale. Per casi specifici sono state descritte tecniche specialistiche di avanzamento muscolare.

Tipo D — Alterazioni del profilo della vita

Le alterazioni muscolari e aponeurotiche possono contribuire alla perdita di definizione del girovita. Sono state descritte tecniche di mobilizzazione e rinforzo della muscolatura laterale, che tuttavia non costituiscono una procedura obbligatoria.

Matarasso: valutazione integrata

La classificazione di Matarasso mette in relazione cute, grasso e parete muscolare, guidando verso procedure progressivamente più estese.

Tipo	Caratteristiche predominanti	Possibile approccio
I	Lassità cutanea e muscolare minima	Liposuzione
II	Lassità lieve, principalmente inferiore	Miniaddominoplastica
III	Lassità moderata e alterazioni muscolari più estese	Addominoplastica modificata
IV	Lassità e deformità muscolare accentuate	Addominoplastica completa, associata o meno alla liposuzione

Queste associazioni rappresentano linee guida e non prescrizioni universali.

Bozola e Psillakis: il contributo brasiliano

Nel 1988, Bozola e Psillakis hanno sistematizzato la valutazione delle deformità addominali in cinque gruppi, prendendo in considerazione cute, adipe e muscolatura. Il principio fondamentale è quello di correggere le strutture effettivamente alterate, senza estendere inutilmente la procedura.

Caldeira e la midi-addominoplastica

Tecniche intermedie, come la midi-addominoplastica, sono state proposte per specifici quadri di lassità cutanea e per ottimizzare la pianificazione della cicatrice. Possono rivelarsi utili quando una mini-addominoplastica risulterebbe insufficiente, ma la distribuzione della cute in eccesso non richiede la stessa strategia di un'addominoplastica convenzionale.

La diastasi non è sinonimo di ernia

La diastasi addominale corrisponde all'allargamento della linea alba e alla separazione dei muscoli retti, senza che vi sia necessariamente una soluzione di continuo nella parete addominale. L'ernia comporta invece un difetto della parete attraverso il quale i tessuti possono protrudere.

La European Hernia Society definisce la diastasi come una distanza tra i retti superiore a 2 cm, ma questa misurazione presa singolarmente non costituisce un'indicazione automatica all'intervento chirurgico. È necessario valutare la presenza di sintomi, l'impatto funzionale, l'eventuale associazione con un'ernia e le possibilità di trattamento conservativo. L'ecografia e, in situazioni specifiche, la tomografia computerizzata possono essere di supporto.

Come scegliere la tecnica?

Liposuzione: può essere considerata quando prevale l'adiposità localizzata e la cute possiede un'elasticità sufficiente per adattarsi alla riduzione volumetrica. Non corregge la diastasi e non rimuove quantità significative di cute in eccesso.

Mini-addominoplastica: presa in considerazione quando l'eccesso cutaneo è più localizzato, solitamente al di sotto dell'ombelico, con la possibilità di effettuare una resezione limitata.

Addominoplastica completa: indicata in caso di lassità più estesa, spesso associata alla necessità di riposizionare l'ombelico e all'eventuale plicatura della parete muscolare.

Tecniche modificate: possono essere necessarie in pazienti che presentano una distribuzione atipica della lassità cutanea, cicatrici pregresse o specifiche anomalie muscolari.

Non esiste una misura fissa di resezione cutanea né un indice di massa corporea che, da soli, definiscano la tecnica adatta per ogni paziente.

Sicurezza e limiti

La pianificazione pre-operatoria deve includere la valutazione dello stato di salute generale, la stabilità del peso, il fumo, le comorbilità, gli interventi chirurgici pregressi e il rischio tromboembolico. Eventuali cicatrici precedenti possono alterare la vascolarizzazione dei lembi e richiedere adattamenti della tecnica chirurgica.

Tra i rischi si annoverano sieroma (accumulo di liquido), ematoma, infezione, alterazioni della cicatrizzazione, modifiche della sensibilità, sofferenza vascolare della cute e tromboembolismo. L'associazione con la liposuzione impone una particolare attenzione all'estensione della procedura e alla preservazione del microcircolo. La chirurgia del profilo corporeo non sostituisce il trattamento dell'obesità.

Conclusione

Le classificazioni di Nahas, Matarasso e Bozola e Psillakis aiutano a comprendere i diversi quadri di deformità addominale. Non esiste un'unica classificazione in grado di determinare l'intervento ideale. L'obiettivo è integrare la valutazione di cute, tessuto adiposo, anatomia muscolare e fattori di rischio per una pianificazione personalizzata, sicura e realistica.

Bibliografia

1. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988;82(6):983–993.
2. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery. 1991;15(2):111–121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
3. Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plastic Surgery. 2001;25(5):365–371.
4. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(6):1787–1795.
5. Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery. 2021;108(10):1189–1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128

Dr. Fernando Amato
Chirurgo Plastico — CRM-SP 133826 | RQE 51573 e RQE 51436
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