Classification des déformations abdominales : comment choisir la chirurgie appropriée ?

Pourquoi existe-t-il différents types de chirurgie abdominale ?

La chirurgie du contour abdominal doit prendre en compte trois composantes : la peau, la graisse sous-cutanée et la paroi musculo-aponévrotique. L’évaluation de chacune d’elles permet de sélectionner une technique proportionnée à la déformation, aux conditions cliniques et aux objectifs individuels. Tout excès de volume abdominal n’est pas traité par la même intervention chirurgicale.

Classification de Nahas : peau et tissu sous-cutané

Nahas a proposé une classification pour organiser l'excès cutané et sous-cutané :

• Type 0 : prédominance de graisse localisée, sans excès cutané significatif. Chez des patients sélectionnés, une lipoaspiration peut être indiquée.
• Type I : léger excès cutané, avec un nombril relativement haut. Des techniques de résection limitée et d'ajustement ombilical peuvent être envisagées.
• Type II : excès de peau léger à modéré, avec une répartition nécessitant une adaptation de la résection et du décollement. Le choix dépend de la mobilité et de la vascularisation du lambeau.
• Type III : excès de peau important, avec une indication fréquente d’abdominoplastie complète lorsque les conditions cliniques le permettent.

Cette classification ne détermine pas automatiquement l’intervention : l’élasticité, la répartition du relâchement cutané, les cicatrices et les attentes influencent également la planification.

Classification musculaire de Nahas

Le même auteur a décrit quatre profils d'altérations musculo-aponévrotiques, c'est-à-dire des muscles abdominaux et de leurs structures fibreuses de soutien.

Type A — Diastasis des muscles grands droits

Le diastasis correspond à l'élargissement de la ligne blanche avec écartement des muscles grands droits, fréquemment associé à la grossesse. Dans certaines situations, il peut être traité par plicature : des sutures qui rapprochent la gaine musculaire.

Type B — Laxité supplémentaire latérale et inférieure

En plus de l'écartement central, il peut exister une laxité dans les régions latérales ou sous-ombilicales. La correction peut nécessiter un renforcement des structures aponévrotiques au-delà de la ligne médiane.

Type C — Insertion latéralisée des muscles grands droits

Une disposition anatomique différente des insertions supérieures peut rendre le rapprochement central conventionnel insuffisant. Des techniques spécialisées d'avancement musculaire ont été décrites pour des cas particuliers.

Type D — Altérations du contour de la taille

Les altérations musculaires et aponévrotiques peuvent contribuer à la perte de définition de la taille. Des techniques de mobilisation et de renforcement de la musculature latérale ont été décrites, mais ne constituent pas une conduite systématique.

Matarasso : évaluation intégrée

La classification de Matarasso met en relation la peau, la graisse et la paroi musculaire, orientant vers des interventions progressivement plus étendues.

Type	Caractéristiques prédominantes	Approche envisageable
I	Relâchement cutané et musculaire minimes	Lipoaspiration
II	Relâchement léger, principalement inférieur	Mini-abdominoplastie
III	Relâchement modéré et altérations musculaires plus étendues	Abdominoplastie modifiée
IV	Relâchement et déformation musculaires marqués	Abdominoplastie complète, associée ou non à une lipoaspiration

Ces associations sont des orientations, et non des prescriptions universelles.

Bozola et Psillakis : contribution brésilienne

En 1988, Bozola et Psillakis ont systématisé l'évaluation des déformations abdominales en cinq groupes, en prenant en compte la peau, la graisse et la musculature. Le principe fondamental est de corriger les structures effectivement altérées, sans élargir inutilement l'intervention.

Caldeira et la midi-abdominoplastie

Des techniques intermédiaires, telles que la midi-abdominoplastie, ont été proposées pour des profils spécifiques de relâchement cutané et afin d'optimiser la planification de la cicatrice. Elles peuvent être utiles lorsqu'une mini-abdominoplastie s'avérerait insuffisante, mais que la répartition de l'excédent cutané n'impose pas la même stratégie qu'une abdominoplastie conventionnelle.

Le diastasis n'est pas synonyme de hernie

Le diastasis abdominal correspond à l'élargissement de la ligne blanche et à l'écartement des muscles grands droits, sans qu'il y ait nécessairement d'orifice au niveau de la paroi abdominale. Une hernie implique une brèche de la paroi à travers laquelle des tissus peuvent faire protrusion.

L'European Hernia Society définit le diastasis comme un écartement des grands droits supérieur à 2 cm, mais cette mesure isolée ne constitue pas une indication chirurgicale automatique. Les symptômes, le retentissement fonctionnel, la présence d'une hernie associée et les possibilités de prise en charge conservatrice doivent être évalués. L'échographie et, dans des situations spécifiques, la tomodensitométrie peuvent être utiles.

Comment choisir la technique ?

Liposuccion : elle peut être envisagée lorsque la graisse localisée prédomine et que la peau conserve une élasticité suffisante pour s'adapter à la réduction de volume. Elle ne corrige pas le diastasis et ne retire pas d'excédent cutané significatif.

Mini-abdominoplastie : envisagée lorsque l'excès cutané est plus localisé, habituellement sous l'ombilic, avec la possibilité d'une résection limitée.

Abdominoplastie complète : indiquée en cas de relâchement plus étendu, nécessitant fréquemment un repositionnement de l'ombilic et une éventuelle réfection de la paroi musculaire.

Techniques modifiées : elles peuvent être requises chez les patients présentant une répartition inhabituelle du relâchement cutané, des cicatrices antérieures ou des anomalies musculaires particulières.

Il n'existe pas de mesure fixe de résection cutanée ni d'indice de masse corporelle qui, à lui seul, détermine la technique appropriée pour chaque patient.

Sécurité et limites

Le bilan préopératoire doit inclure une évaluation de l'état de santé général, de la stabilité pondérale, du tabagisme, des comorbidités, des antécédents chirurgicaux et du risque thromboembolique. Des cicatrices préalables peuvent altérer la vascularisation des lambeaux et imposer des ajustements techniques.

Les risques comprennent le sérome (accumulation liquidienne), l'hématome, l'infection, les troubles de la cicatrisation, les altérations de la sensibilité, la souffrance vasculaire cutanée et les événements thromboemboliques. L'association à une liposuccion requiert une attention particulière quant à l'étendue de l'intervention et à la préservation vasculaire. La chirurgie du remodelage corporel ne se substitue pas au traitement de l'obésité.

Conclusion

Les classifications de Nahas, Matarasso et Bozola et Psillakis permettent de mieux appréhender les différents types de déformations abdominales. Il n'existe pas de classification unique permettant de déterminer la meilleure intervention. L'objectif consiste à combiner l'évaluation de la peau, du pannicule adipeux, de l'anatomie musculaire et des facteurs de risque afin d'établir une planification personnalisée, sûre et réaliste.

Références

1. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988;82(6):983–993.
2. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery. 1991;15(2):111–121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
3. Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plastic Surgery. 2001;25(5):365–371.
4. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(6):1787–1795.
5. Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery. 2021;108(10):1189–1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128

Dr. Fernando Amato
Chirurgien plasticien — CRM-SP 133826 | RQE 51573 et RQE 51436
https://plastico.pro

Image illustrative générée par intelligence artificielle (image à insérer manuellement avant la publication).