Klassifikation abdominaler Deformitäten: Wie wählt man die geeignete Operation?

Warum gibt es verschiedene Arten von Bauchoperationen?

Die Bauchkonturierung muss drei Komponenten gemeinsam berücksichtigen: Haut, subkutanes Fettgewebe und muskuloaponeurotische Wand. Die Beurteilung jeder einzelnen Komponente ermöglicht es, eine Technik auszuwählen, die der Deformität, den klinischen Voraussetzungen und den individuellen Zielen angemessen ist. Nicht jeder Überschuss an Bauchvolumen wird mit derselben Operation behandelt.

Nahas-Klassifikation: Haut und Subkutangewebe

Nahas schlug eine Klassifikation vor, um den Haut- und Subkutanüberschuss zu systematisieren:

• Typ 0: Überwiegen von lokalisiertem Fettgewebe ohne nennenswerten Hautüberschuss. Bei ausgewählten Patienten kann eine Liposuktion indiziert sein.
• Typ I: Geringer Hautüberschuss bei relativ hoch stehendem Nabel. Techniken mit begrenzter Resektion und Nabelanpassung können in Betracht gezogen werden.
• Typ II: Leichter bis mäßiger Hautüberschuss mit einer Verteilung, die eine Anpassung der Resektion und Mobilisation erfordert. Die Wahl hängt von der Mobilität und Vaskularisation des Lappens ab.
• Typ III: Ausgeprägter Hautüberschuss, häufig mit Indikation zu einer vollständigen Abdominoplastik, sofern die klinischen Voraussetzungen dies erlauben.

Diese Klassifikation bestimmt den Eingriff nicht automatisch: Elastizität, Verteilung der Erschlaffung, Narben und Erwartungen beeinflussen die Planung ebenfalls.

Muskuläre Klassifikation nach Nahas

Derselbe Autor beschrieb vier Muster muskuloaponeurotischer Veränderungen, das heißt der Bauchmuskeln und ihrer fibrösen Stützstrukturen.

Typ A — Rektusdiastase

Die Diastase ist eine Verbreiterung der Linea alba mit einem Auseinanderweichen der Rektusmuskeln, die häufig mit einer Schwangerschaft assoziiert ist. In ausgewählten Fällen kann sie mittels Plikation behandelt werden: Nähte, die die Rektusscheide wieder annähern.

Typ B — Zusätzliche laterale und untere Erschlaffung

Neben dem zentralen Auseinanderweichen kann eine Erschlaffung in lateralen oder infraumbilikalen Regionen bestehen. Die Korrektur kann eine Verstärkung aponeurotischer Strukturen über die Mittellinie hinaus erfordern.

Typ C — Lateralisierter Ansatz der Rektusmuskeln

Eine abweichende anatomische Anordnung der oberen Muskelansätze kann eine herkömmliche zentrale Annäherung unzureichend machen. Für spezifische Fälle wurden spezialisierte Techniken des Muskelvorschubs beschrieben.

Typ D — Veränderungen der Taillenkontur

Muskuläre und aponeurotische Veränderungen können zum Verlust der Taillendefinition beitragen. Techniken zur Mobilisation und Verstärkung der lateralen Muskulatur wurden beschrieben, stellen jedoch kein obligatorisches Vorgehen dar.

Matarasso: integrierte Beurteilung

Die Klassifikation nach Matarasso setzt Haut, Fettgewebe und Muskelwand zueinander in Beziehung und gibt Orientierung für schrittweise ausgedehntere Verfahren.

Typ	Vorherrschende Merkmale	Mögliches Vorgehen
I	Minimale Haut- und Muskelerschlaffung	Liposuktion
II	Leichte Erschlaffung, vor allem im Unterbauch	Mini-Abdominoplastik
III	Mäßige Erschlaffung und ausgedehntere Muskelveränderungen	Modifizierte Abdominoplastik
IV	Ausgeprägte Erschlaffung und Muskeldeformität	Vollständige Abdominoplastik, mit oder ohne Liposuktion

Diese Zuordnungen sind Orientierungshilfen und keine universellen Vorgaben.

Bozola und Psillakis: ein brasilianischer Beitrag

Im Jahr 1988 systematisierten Bozola und Psillakis die Beurteilung von Bauchwanddeformitäten in fünf Gruppen unter Berücksichtigung von Haut, Fettgewebe und Muskulatur. Das zentrale Prinzip besteht darin, gezielt die tatsächlich veränderten Strukturen zu korrigieren, ohne den Eingriff unnötig auszuweiten.

Caldeira und die Midi-Abdominoplastik

Intermediäre Techniken wie die Midi-Abdominoplastik wurden für spezifische Ausprägungen von Hauterschlaffung und zur besseren Narbenplanung vorgeschlagen. Sie können sinnvoll sein, wenn eine Mini-Abdominoplastik unzureichend wäre, die Verteilung des Hautüberschusses jedoch nicht die Strategie einer konventionellen Abdominoplastik erfordert.

Rektusdiastase ist kein Synonym für eine Hernie

Eine Rektusdiastase entspricht einer Verbreiterung der Linea alba und dem Auseinanderweichen der Musculi recti abdominis, ohne dass zwingend eine Lücke in der Bauchwand vorliegt. Eine Hernie hingegen beinhaltet einen Bauchwanddefekt, durch den Gewebe prolabieren kann.

Die European Hernia Society definiert eine Diastase als Auseinanderweichen der Rektusmuskeln um mehr als 2 cm, doch das isolierte Maß stellt keine automatische Operationsindikation dar. Symptome, funktionelle Auswirkungen, das Vorliegen einer begleitenden Hernie sowie Optionen einer konservativen Behandlung müssen evaluiert werden. Sonographie und in speziellen Situationen eine Computertomographie können dabei hilfreich sein.

Wie wird die Technik ausgewählt?

Liposuktion: Kann in Betracht gezogen werden, wenn lokalisiertes Fettgewebe überwiegt und die Haut über ausreichende Elastizität verfügt, um sich an die Volumenreduktion anzupassen. Sie korrigiert keine Diastase und entfernt keinen nennenswerten Hautüberschuss.

Mini-Abdominoplastik: Wird erwogen, wenn der Hautüberschuss lokalisierter ist – meist unterhalb des Bauchnabels – und eine begrenzte Resektion möglich ist.

Vollständige Abdominoplastik: Kommt bei ausgeprägterer Erschlaffung infrage, häufig mit der Notwendigkeit einer Neupositionierung des Nabels und gegebenenfalls einer Korrektur der muskulären Bauchwand.

Modifizierte Techniken: Können bei Patientinnen und Patienten mit ungewöhnlicher Verteilung der Hauterschlaffung, Voroperationen oder spezifischen muskulären Deformitäten erforderlich sein.

Es gibt kein fixes Maß für die Hautresektion oder einen Body-Mass-Index, der allein für alle Patientinnen und Patienten die geeignete Technik festlegt.

Sicherheit und Limitationen

Die präoperative Planung muss eine Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands, der Gewichtsstabilität, des Nikotinkonsums, von Begleiterkrankungen, Voroperationen und des thromboembolischen Risikos umfassen. Vorbestehende Narben können die Vaskularisation der Lappen verändern und technische Anpassungen erfordern.

Zu den Risiken zählen Serome (Wundflüssigkeitsansammlungen), Hämatome, Infektionen, Wundheilungsstörungen, Sensibilitätsstörungen, vaskuläre Minderdurchblutung der Haut und Thromboembolien. Die Kombination mit einer Liposuktion erfordert besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich des Ausmaßes des Eingriffs und der Erhaltung der Gefäßversorgung. Eine körperformende Operation ersetzt keine Adipositasbehandlung.

Fazit

Die Klassifikationen von Nahas, Matarasso sowie Bozola und Psillakis helfen dabei, unterschiedliche Muster von Bauchwanddeformitäten zu verstehen. Es gibt keine einzelne Klassifikation, die allein den besten Eingriff bestimmt. Das Ziel ist es, die Beurteilung von Haut, Fettgewebe, Muskelanatomie und Risikofaktoren zu kombinieren, um eine individuelle, sichere und realistische Planung zu gewährleisten.

Literatur

1. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988;82(6):983–993.
2. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery. 1991;15(2):111–121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
3. Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plastic Surgery. 2001;25(5):365–371.
4. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(6):1787–1795.
5. Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery. 2021;108(10):1189–1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128

Dr. Fernando Amato
Plastischer Chirurg — CRM-SP 133826 | RQE 51573 und RQE 51436
https://plastico.pro

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